Наследственная тромбофилия, вопросы по лечению

[Yana_1977]

Добрый день. Мне 42 года, рост 164 см, вес 72 кг, б-1, роды -1. Страдаю мочекаменной болезнью, склерополикистозом яичников с нарушением менструального цикла, перенесла острый пиелонефрит (2019 г).
В мае 2018 года на фоне приема Ярины развился острый тромбоз глубоких вен левой конечности. Получала лечение в стационаре: реополиглюкин, пентоксифиллин, прадакса, кеторолак. При выписке на УЗИ вен н/к частичная реканализация, флотации тромба нет. Назначено: ксарелто по 15 мг 2 раза в день первую неделю, потом 20 мг 1 раз в день на 5 месяцев; флебодиа 600.

После выписки обследовалась у гемостазиолога, результаты (04.06.18): Д-димер - 2 946 нг/мл, РФМК - 3,0 мг/100 мл, Антитромбин III – 126%, АЧТВ -25,8 сек, фибриноген 3,6 г/л.
Молекулярно-генетическое исследование 04.06.2018: Обнаружены мутантные гомозиготы TT по полиморфизму MTHFR С677T, TT по полиморфизму F13 G>T (Val32Leu), 4G/4G по полиморфизму PAI -1 5G-6754G и гетерозиготы по полиморфизмам MTR A2756G, MTRR A66G, ITGB3 T1565C. Выявлена потенциальная наследственная предрасположенность к развитию тромбофилий, венозных тромбозов, атеросклеротических изменений сосудов и сердечно-сосудистых заболеваний, связанная с гиперагрегацией тромбоцитов и повышенным адгезивным сродством тромбоцитов к сосудистой стенке и снижением фибринолитической активности крови. Высокая наследственная предрасположенность к развитию геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии. Высокий риск развития гипергомоцистеинемии.

Установлен диагноз: Тромбофилия генетически детерминированная: гомозиготы TT по полиморфизму MTHFR С677T, TT по полиморфизму F13 G>T (Val32Leu), 4G/4G по полиморфизму PAI -1 5G-6754G и гетерозиготы по полиморфизмам MTR A2756G, MTRR A66G, ITGB3 T1565C. Тромбинемия. Острый тромбоз глубоких вен левой н\к. ( 17.05.2018). Отменить ксарелто и начать введение эноксапарина натрия ( клексан, гемапаксан) 0.4 мл х 2 раза в день под кожу живота в одно и тоже время в течение 14 дней, далее возобновить прием ксарелто 20 мг 1 раз в день .

В августе 2018 г. исследовали тромбодинамику: через 14 часов после последнего введения НОАК препарата показатели тромбодинамики V, Vi, Vst, CS - в зоне умеренной гиперкоагуляции относительно целевого диапозона. Визуально регистрируются очаги спонтанного тромбообразования. Риск тромботических осложнений умеренной степени. Диагноз: Тромбофилия генетически детерминированная: гомозиготы TT по полиморфизму MTHFR С677T, TT по полиморфизму F13 G>T (Val32Leu), 4G/4G по полиморфизму PAI -1 5G-6754G и гетерозиготы по полиморфизмам MTR A2756G, MTRR A66G, ITGB3 T1565C. Тромбинемия. ПТФС левой н\к.

Поменяли терапию: вместо ксарелто назначен Эликвис ( апиксабан) 2.5 мг х 2 раза в день не менее 3 мес (при необходимости до полной реканализации под контролем УЗИ)
В контрольных анализах от 03.10.18 Д-димер 120 нг/мл, РФМК 3,0 мг/100 мл. Показатели тромбодинамики V, Vi, Vst, CS - в зоне выраженной гиперкоагуляции (относительно целевого диапазона действия НОАК). Визуально регистрируются слабые очаги спонтанного тромбообразования. Риск тромботических осложнений высокой степени. Такая картина в анализах сохранялась, лечение меняли – прадакса, затем прадакса+ксарелто, затем клопидогрел+ весел дуэ ф.

На фоне лечения в марте 2019 ухудшились показатели коагулограммы: РФМК 6,5 мг/100 мл. Тромбодинамика: Основные скоростные показатели тромбодинамики V, Vst, Vi, CS - в зоне выраженной гиперкоагуляции К.На 26,8 мин. регистрируются очаги спонтанного тромбообразования. Риск тромботических осложнений высокой степени. Повышен фактор Виллебранда – 286%.
Был назначен варфарин 2,5 мг - 2 таб. в день внутрь длительно под контролем МНО.

В июне 2019 РФМК снизился до 4,5 мг/100 мл. В тромбодинамике медикаментозная нормокоагуляция без достижения профилактической гипокоагуляции на препарате варфарин. Удлинение Tlag свидетельствует о влиянии антикоагулянтов. Очаги спонтанного тромбообразования не регистрируются.

В июле 2019 г. РФМК 3,5 мг/100 мл, обнаружен дефицит железа – 4,4 мкмоль/л, недостаточность витамина D (24,47 нг/мл). Дополнительно к варфарину назначены тардиферон по 1 таб. 2 раза в день внутрь до или во время еды и аквадетрим (вигантол) 14 капель (7000 ЕД) в день внутрь 4 недели, далее 2-4 капли (1000-2000 ЕД) в день внутрь длительно регулярно. Ангиовит 1 таб. в день внутрь 2 мес., затем 2 мес. перерыв, далее курсовой прием по 1 таб. 1 раз в день внутрь - 2 мес. пить, 2 мес. - перерыв, длительно постоянно.

В октябре 2019 отменили варфарин, заменили на ксарелто за 10 дней до исследований. ФГДС - Поверхностный атрофический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
Поверхностный дуоденит. Колоноскопия без патологии. Скрининг-тесты показали отсутствие ВА (волчаночный антикоагулянт). Отменили ксарелто, назначен Кардиомагнил 75 мг в день внутрь длительно.
Курсовой прием препарата Ангиовит по 1 таб. 1 раз в день внутрь - 2 мес. пить, 2 мес. -
перерыв, длительно постоянно. Контроль Д-димера и РФМК.

Через 3 месяца (февраль 2020) резко вырос Д-димер 1 675 нг/мл, РФМК 3,0 мг/100 мл. УЗИ (21.02.2020) – Слева состояние частичной реканализации глубоких вен голени, ПКВ. ПБВ заполнена тромботическими массами на удалении 6 см от сафено-феморального соустья, с минимальными признаками реканализации. Стенка в проксимальном отделе уплотнена, утолщена. БПкВ, МПВ проходимы, сжимаемы. Опять назначили ксарелто 20 мг 1 раз вдень. В настоящее время Д-димер 322 нг/мл (март 2020). Сохраняется высокий фактор Виллебранда.


Подскажите, пожалуйста, как долго можно пить такие препараты?
Возможно ли найти причину и как-то на нее подействовать? Такое долгое лечение, постоянное обследование утомительно и, чего там скрывать, довольно дорого, но ощущение, что стабильных улучшений нет. Может нужно уточнить что-то в плане обследования или добавить к лечению?

P.S. Простите за длинный пост, хотелось все описать подробно.

[Dr.Vad]

Тромбофилии у Вас нет, тактику по лечению спровоц. тромбоза подскажет только очный хирург-флеболог, тему перенес во флебологию может консультанты раздела кого подскажут

[Yana_1977]

Спасибо, Вадим Валерьевич.
Даже не знаю куда теперь бежать, наши флебологи отправили к гемостазиологам. 2 года тянется уже эта эпопея.

Может кто-то из докторов, читающих тему, посоветует специалиста в моем городе (Ростов-на-Дону)?