Лёгкая ЧМТ

[colonist]

Я не медик. 35 лет. Упал с трехметровой высоты навзнич. Диагноз - сотрясение мозга легкой степени + различные ушибы. В одной и той же клинике два невропотолога назначили различные лечения (помимо, естественно, обезболевающего и снотворного) : 1й- цинаризин+ пирацетам, а 2й- глицин (причем категорически против цинаризина и пирацетама). Мне через неделю предстоит поездка самолетом. Какое лечение, по Вашему мнению правильное или предложете другое. Заранее благодарен. Константин.

[kuszel]

Поэтому я предлагаю Вам 3-й тип лечения - если Вас ничего не беспокоит кроме головных болей, то кроме анальгетиков ничего не принимайте. Если что-то беспокоит, то сообщите подробнее проблемы.

Полет на самолете через неделю после легкой ЧМТ может усугубить Ваши жалобы в связи с "расстроенностью" из за травмы систем ауторегуляции внутричерепного давления. Что-либо сделать в этом направлении, кроме как отказаться от полета невозможно.

С уважением,

[colonist]

Спасибо за совет. Но мне уже не до полётов.
Проблема такая - пока 3 дня колол сибазон+ прием табл снотворные фенобарбетал и цинаризин - спал и выздоравливал. Как только прекратил уколы - не сплю. Да не просто не сплю - от таблеток спать хочется постоянно, но как только выключаюсь, сразу сердце дает сильный удар и руки/ноги резкую судрогу, а поскольку снотворные таблетки -сильнодействующие - происходило это "засыпание" раз десять за сутки и стало болеть сердце. Пока таблетки сам себе отменил , съездил к доктору , взял ещё уколов(ампул сибазон+анальгин+ношпа). В результате уже третьи сутки вообще не сплю. Врач пока советует увеличить дозы снотворного. Честно говоря настроение в down. Дозы конечно можно увеличивать, но так я зазомбирусь до чертиков.
Если поможете советом буду очень благодарен.

[Gilarov]

Я, конечно, специалист невеликий, но все же интересно, зачем при ЧМТ сочетание сибазона с фенобарбиталом...

[Libman-Saks]

Не знаю зачем Сибазон. Но барбитураты ,( диазепам), те что покороче применяют. Три года назад была статья обобщающая TBI ( Traumatic Brain Injury), или по нашему сотрясения мозга. И рекомендовалось применение диазепама в течение 10 дней или недели. Достоверно понижает у этого контингента эпизоды пост-травмвтических судорог, связанных с TBI в этот период. Если судорог не было в течение 10 дней после ЧМТ, то лечение не рекомендовано.

[kuszel]

Уважаемые коллеги,

1) Д-р Гиляров справедливо отметил бессмысленность назначений (ну еще один фенобарбитал можно было бы объяснить "советской закалкой" доктора, но с сибазоном - это уже разврат....)

2) Я не совсем согласен с Д-ром Л-С по поводу его комментария. Сначала позвольте несогласиться по форме:
- дело в том, что в англоязычной литературе обычно под термином TBI подразумевается тяжелая ЧМТ, но никаки не сотряс (во всяком случае, я ниразу не встречал статей про сотряс, где он бы назывался TBI). Сотряс по аглицки чаще всего называют minor head injury

теперь по содержанию:

- Вы писали

Не знаю зачем Сибазон. Но барбитураты ,( диазепам), те что покороче применяют

сибазон и диазепам это честно говоря одно и тоже, кроме того, они все таки бензодиазепины, а не барбитураты (хотя сути проблемы это не меняет, см.ниже )

- при сотрясе НЕ НАЗНАЧАЮТ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (это бессмысленно, т.к. risk/benefit ratio стремится к бесконечности, что наглядо продемонстрировал пример нашего пациента)
- даже при TBI их назначение остается на "правосознании доктора", потому что нет ниодного исследования, показавшего бы на влияние этих назначений на клинический "выход". Чтобы не быть голословным, я ниже привожу две цитаты (одна из Cohrane по этой теме (2002г) , другая из TBI guidelines (2000г))

Cochrane:

Main results: We identified 10 eligible randomised controlled trials, including 2036 participants, but data was unavailable for four unpublished trials,
representing 631 participants and they were excluded. For the remaining six trials, the pooled relative risk (RR) for early seizure prevention was 0.34 (95%
confidence interval 0.21 to 0.54); based on this estimate, for every 100 patients treated, 10 would be kept seizure free in the first week. Seizure control in
the acute phase was not accompanied by a reduction in mortality (RR=1.15 ; 95% confidence interval 0.89 to 1.51), a reduction in death and neurological
disability (RR = 1.49; 95% confidence interval 1.06 to 2.08 for carbamazepine and RR= 0.96; 95% confidence interval 0.72 to 1.26 for phenytoin) or a
reduction in late seizures (pooled RR =1.28; 95% confidence interval 0.90 to 1.81). The pooled relative risk for skin rashes was 1.57 (95% confidence
interval 0.57 to 39.88).
Reviewers' conclusions: Prophylactic anti-epileptics are effective in reducing early seizures, but there is no evidence that treatment with prophylactic
anti-epileptics reduces the occurrence of late seizures, or has any effect on death and neurological disability. Insufficient evidence is available to establish
the net benefit of prophylactic treatment at any time after injury.

TBI guidelines:

The Role of Antiseizure Prophylaxis Following Head Injury
I. RECOMMENDATIONS
A. Standards
Prophylactic use of phenytoin, carbamazepine. phenobarbital or valproate, is not recommended for preventing late posttraumatic seizures (PTS).
B. Guidelines
None C. Options
1. It is recommended as a treatment option that anticonvulsants may be used to prevent early posttraumatic seizures in patients at high risk for seizures following head injury. Phenytoin and carbama-zepine have been demonstrated to be effective in preventing early posttraumatic seizures. However, the available evidence does not indicate that prevention of early posttraumatic seizures improves outcome following head injury.

PS - еще раз обращаю внимание, что все это относится к тяжелой ЧМТ, про "лечение" сотрясов нигде не говорится и оно состоит в исключительно симптоматической терапии.


Для ПАЦИЕНТА - я бы шел к докотогру, который все это назначил и попросил "вернуть" все как было. По всей видимости у Вас элементы феномена отмены, который следует проходить мягко, т.е. дозу лучше не увеличивать, а пытаться снижать плавно. Но все это лучше обсудить с доктором, который Вас лечит.

С уважением,

[Libman-Saks]

Ув. д-р Кушель, спасибо за бензодиазепины и барбитураты

По поводу TBI, то есть понятие и mild TBI, причём довольно часто применяющийся у врачей Реабилитационной медицины и Rehab. литературе. Существуют разногласия по этому поводу, Вы правы. На мой взгляд подобный диагноз правомерен при нарушении когнитивных функций и различных симптомов ЦНС , таких как perception, reasoning и т.д. Я думаю, что если у этого пациента зделать Нейро-Психологический тест, то мы обнаружим отклонения. Причиной назначения этого теста, логически могут послужить жалобы больного. " Настроение в down , бессоница, беспокойство и т.д.

Что касается профилактики судорог, то я могу Вам привести, статьи и stady ратующие "ЗА" профилактику судорог. Опять же, дело всё в дизайне исследования, какой они инструмент применяли для изучения и пр. Я лично ВИДЕЛ больных после mild TBI поступающих по скорой с судорогами, поэтому обычно назначаю профилактику пока не будет определено более чётких критериев, как самого TBI, так и контингента не попадающего под профилактику.

[Libman-Saks]

Ув. д-р Кушель. Тут случай необычный подвернулся, на днях представлю.

[kuszel]

С уважением,