Занятные ЭКГ

[Dr.Cat]

Несколько спорным представляется выбор аллапинина у пациентки 93 лет.

Возраст не является ограничением к назначению IC, или я не прав?

Почему не кордарон?

Не было эффекта от введения кордарона.
И теоретически, III класс ААП может ухудшить состояние (за счет увеличения следовых деполяризаций) при тригерных аритмиях.

[dav1972]

Сообщение от Dr.Cat

Возраст не является ограничением к назначению IC, или я не прав?

Вы правы. Но с другой стороны трудно представить идиопатическую ЖТ в этом возрасте.

[Gilarov]

Если у пациентки нормальная ФВ, нет гипертрофии ЛЖ, нет ишемической болезни сердца - можно и аллапинин. Все же причины тахикардии интересны, м. б. какие-то лекарства, ишемия?

[dmblok]

Сообщение от Dr.Cat

Не было эффекта от введения кордарона.

Отсуствие купирующего действия кордарона в частном случае, ИМХО, не означает, что препарат не обладает профилактической антиармитической эффективностью.

[ozinvev]

Поликлиника. Вот вижу я такую ЭКГ. Пишу: тахикардия с широкими QRS с ЧСС 155 в мин., вероятно, СВТ с аберрантными комплексами. Общение по телефону с мед.сестрой: пациентка жива, жалоб нет, со слов мед.сестры была одышка при регистрации ЭКГ. Всё.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fro]

dav1972 одобрил(а): ИМХО, с уверенностью судить об этом можно только после адекватного насыщения

А как у Вас принято переходить с в/в инфузии кордарона, на пероральный. Схемы указанные в литературе сильно разнятся.

Сообщение от ozinvev

Поликлиника. Вот вижу я такую ЭКГ. Пишу: тахикардия с широкими QRS с ЧСС 155 в мин., вероятно, СВТ с аберрантными комплексами. Общение по телефону с мед.сестрой: пациентка жива, жалоб нет, со слов мед.сестры была одышка при регистрации ЭКГ. Всё.

А в чем вопрос?

[Dr.Cat]

Все же причины тахикардии интересны, м. б. какие-то лекарства, ишемия?

Самому интересно, но выяснить, к сожалению, не удалось.

Отсуствие купирующего действия кордарона в частном случае, ИМХО, не означает, что препарат не обладает профилактической антиармитической эффективностью.

Спасибо за ликбез, я немного в курсе.

А как у Вас принято переходить с в/в инфузии кордарона, на пероральный. Схемы указанные в литературе сильно разнятся.

Я придерживаюсь следующих рекомендаций:

DOSING: ADULTS*—*Note: Lower loading and maintenance doses are preferable in women and all patients with low body weight.

Ventricular arrhythmias: Oral: 800-1600 mg/day in 1-2 doses for 1-3 weeks, then 600-800 mg/day in 1-2 doses for 1 month; maintenance: 400 mg/day; lower doses are recommended for supraventricular arrhythmias.

Breakthrough VF or VT: I.V.: 150 mg supplemental doses in 100 mL D5W over 10 minutes

Pulseless VF or VT: I.V. push: Initial: 300 mg in 20-30 mL NS or D5W; if VF or VT recurs, supplemental dose of 150 mg followed by infusion of 1 mg/minute for 6 hours, then 0.5 mg/minute (maximum daily dose: 2.1 g)

I.V. to oral therapy conversion: Use the following as a guide:
**<1 week I.V. infusion: 800-1600 mg/day
**1- to 3-week I.V. infusion: 600-800 mg/day
**>3 week I.V. infusion: 400 mg

Recommendations for conversion to intravenous amiodarone after oral administration: During long-term amiodarone therapy (ie, ≥ 4 months), the mean plasma-elimination half-life of the active metabolite of amiodarone is 61 days. Replacement therapy may not be necessary in such patients if oral therapy is discontinued for a period <2 weeks, since any changes in serum amiodarone concentrations during this period may not be clinically significant.

Unlabeled uses:
**Atrial fibrillation prophylaxis following open heart surgery (unlabeled use):Note: A variety of regimens have been used in clinical trials, including oral and intravenous regimens:
****Oral: Starting in postop recovery, 400 mg twice daily for up to 7 days. Alternative regimen of amiodarone: 600 mg/day for 7 days prior to surgery, followed by 200 mg/day until hospital discharge, has also been shown to decrease the risk of postoperative atrial fibrillation. Note: A variety of regimens have been used in clinical trials.
****I.V.: Starting at postop recovery, 1000 mg infused over 24 hours for 2 days has been shown to reduce the risk of postoperative atrial fibrillation. Note: A variety of regimens have been used in clinical trials.
**Atrial fibrillation pharmacologic cardioversion (ACC/AHA/ESC Practice Guidelines) (unlabeled use):
****Oral: Inpatient: 1.2-1.8 g/day in divided doses until 10 g total, then 200-400 mg/day maintenance. Note: Other regimens have been described and may be used clinically (Roy, 2000):
******400 mg 3 times/day for 5-7 days, then 400 mg/day for 1 month, then 200 mg/day
******or
******10 mg/kg/day for 14 days, followed by 300 mg/day for 4 weeks, followed by maintenance dosage of 100-200 mg/day
****I.V.: 5-7 mg/kg over 30-60 minutes, then 1.2-1.8 g/day continuous infusion or in divided oral doses until 10 g total. Maintenance: See oral dosing.
**Recurrent atrial fibrillation (unlabeled use): No standard regimen defined; examples of regimens include: Oral: Initial: 10 mg/kg/day for 14 days; followed by 300 mg/day for 4 weeks, followed by maintenance dosage of 100-200 mg/day (Roy D, 2000). Other regimens have been described and are used clinically (ie, 400 mg 3 times/day for 5-7 days, then 400 mg/day for 1 month, then 200 mg/day).
**Stable VT or SVT (unlabeled use): I.V.: First 24 hours: 1050 mg according to following regimen
****Step 1: 150 mg (100 mL) over first 10 minutes (mix 3 mL in 100 mL D5W)
****Step 2: 360 mg (200 mL) over next 6 hours (mix 18 mL in 500 mL D5W): 1 mg/minute
****Step 3: 540 mg (300 mL) over next 18 hours: 0.5 mg/minute
****Note: After the first 24 hours: 0.5 mg/minute utilizing concentration of 1-6 mg/mL

[ozinvev]

К посту 215.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Сегодня.
Для Fro: вопроса не было. Была занятная ЭКГ.

[KMN]

Сообщение от ozinvev

вопроса не было. Была занятная ЭКГ.

Коллега, поделитесь пожалуйста, в чем занятность?

[ozinvev]

Для KMN
Критерии занятности не определены. Я воспользовался своими. Ещё вопросы есть?

[KMN]

Сообщение от ozinvev

Для KMN
Критерии занятности не определены. Я воспользовался своими. Ещё вопросы есть?

Т.е. просто очевидная и вместе с тем занятная для Вас демонстрация. Спасибо за случай.

[ozinvev]

Т.е. просто очевидная и вместе с тем занятная для Вас демонстрация.

Да....

[gen_diker]

Больной 60 лет. ПИКС (НИМ 2008), стенокардия. Стентирование единственного стеноза ПКА 2 дня назад., без осложнений. Сегодня впервые тахикардия с широкими комплексами и невысокой частотой. Сам пациент начала тахикардии не ощущает, однако на фоне нее усугубляется одышка. АД 100/60 мм.рт.ст
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пароксизмы длительностью не более 15 мин, проходили самостоятельно. Четко эффект АТФ оценить не удалось - ритм после его введения восстанавливался через 1-3 мин, может быть совпадение. После введения верапамила 5+5 мг пароксизм купировался через 5 мин, после чего более не рецидивировал. Вагусные пробы были неэффективны.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Наши мнения: 1) пароксизмальная реципроктная АВ-узловая тахикардия с блокадой ЛНПГ. Смущают зубцы внутри сегмента ST в отв II, III, aVF, V5-V6, которые, на мой взгляд являются ретроградными зубцами Р, но почему они положительные? 2) Желудочковая тахикардия с источником в выносящем тракте правого желудочка, чувствительная к верапамилу.
Есть еще много разных мыслей, но хотелось бы дискуссии.

[Gilarov]

Судя по мониторной записи тахикардия стартует с ЖЭ, что для узловой тахикардии не очень характерно. Опять же RP для узловой тахи великоват. Для тахи из выводного тракта ось должна быть направлена вниз, а здесь она горизонтальная. В пользу ЖТ: наличие ИБС, R в V1 0,04с, на нисходящем колене S в V1 - зазубрина, время от начала до вершины S более 0,06 с.
ЗЫ: Но правый Кент даст такую же картину...

[Dr.Cat]

Left upper septal fascicular VT

Из Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias, 3 Ed:

The last type of verapamil-sensitive fascicular VT is an upper septal fascicular VT. This rare form of VT shows a relatively narrow QRS configuration, with a normal or right axis deviation (Fig. 18.3) [3,7]. In this form of VT, the retrograde His bundle activation precedes the QRS complex (Fig. 18.11). If retrograde ventriculoatrial conduction is also present, it may mimic atrioventricular nodal reentry or atrioventricular reciprocating tachycardia. To avoid a misdiagnosis, recognition of the sequence of the His bundle activation and measurement of the H–V interval during tachycardia are important. In upper septal fascicular VT, a potential is recorded from the upper left ventricular septum that precedes the His bundle potential, at a site where the left bundle potential is recorded during
sinus rhythm. Figure 18.11 shows the intracardiac electrograms at the successful ablation site of the upper septal fascicular VT. At a left upper septal site, a left bundle branch potential was recorded during sinus rhythm, and during VT preceded the QRS by 35 ms. Ablation at this site eliminated the VT without LBBB or atrioventricular block. A potentially similar VT was reported by Shimoike et al. [7]. The latter case differed in that the QRS morphology had a left bundle normal QRS axis during VT. However, the QRS was narrow and the successful ablation site was similar to ours.

P.S. Из своей практики могу припомнить пару случаев фасцикулярной ЖТ, чувствительной к верапамилу, у пациентов с ПИКС - у ВСЕХ в анамнезе был НИМ.