Dopamine versus Norepinephrine for Shock

[MedSestrichka]

Сообщение от DrDolgova

Влияет на ДЗЛА как нормальный кардиотоник.

Кардиотоник кардиотонику рознь.

Под гуманностью коллега Зубарев, видимо, имел ввиду эффективность - безопасность. Например, вода - осложнений меньше, чем на инотропы, но неэффективно. А контрпульсация наоборот - не так безопасно, зато эффективно. С т.з. прогноза для пациента выходит гуманнее. Если вода вводится не с целью восполнения ОЦК.

[Tasha_08_75]

N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):779-89.
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators.

Collaborators (12)
Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium.(Е-мейл удален)
Comment in:

N Engl J Med. 2010 Mar 4;362(9):841-3.
Abstract
BACKGROUND: Both dopamine and norepinephrine are recommended as first-line vasopressor agents in the treatment of shock. There is a continuing controversy about whether one agent is superior to the other. METHODS: In this multicenter, randomized trial, we assigned patients with shock to receive either dopamine or norepinephrine as first-line vasopressor therapy to restore and maintain blood pressure. When blood pressure could not be maintained with a dose of 20 microg per kilogram of body weight per minute for dopamine or a dose of 0.19 microg per kilogram per minute for norepinephrine, open-label norepinephrine, epinephrine, or vasopressin could be added. The primary outcome was the rate of death at 28 days after randomization; secondary end points included the number of days without need for organ support and the occurrence of adverse events. RESULTS: The trial included 1679 patients, of whom 858 were assigned to dopamine and 821 to norepinephrine. The baseline characteristics of the groups were similar. There was no significant between-group difference in the rate of death at 28 days (52.5% in the dopamine group and 48.5% in the norepinephrine group; odds ratio with dopamine, 1.17; 95% confidence interval, 0.97 to 1.42; P=0.10). However, there were more arrhythmic events among the patients treated with dopamine than among those treated with norepinephrine (207 events [24.1%] vs. 102 events [12.4%], P<0.001). A subgroup analysis showed that dopamine, as compared with norepinephrine, was associated with an increased rate of death at 28 days among the 280 patients with cardiogenic shock but not among the 1044 patients with septic shock or the 263 with hypovolemic shock (P=0.03 for cardiogenic shock, P=0.19 for septic shock, and P=0.84 for hypovolemic shock, in Kaplan-Meier analyses). CONCLUSIONS: Although there was no significant difference in the rate of death between patients with shock who were treated with dopamine as the first-line vasopressor agent and those who were treated with norepinephrine, the use of dopamine was associated with a greater number of adverse events. (ClinicalTrials.gov number, NCT00314704.) 2010 Massachusetts Medical Society


Любопытный абстракт...

[Gilarov]

Я позволю себе присоединиться. У больных с гипотензией мы нередко добивались эффекта без нитроглицерина, на комбинации допамин/добутамин. Если же давление приличное, то вне зависимости от фракции выброса, допамин видится несколько чрезмерным.

[Vlad34]

Коллега, табличка в сообщении доктора Зубарева показывает, что при применении допамина ДЗЛА прогрессивно увеличивается при увеличении дозы. Ну так он действует. В отличие от добутамина. И совершенно незачем убиваться. Просто Ваши наблюдения не совпадают с литературными данными. Данными полученными в том числе не на здоровых добровольцах. Вот тут например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Есть такая картинка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Да и вот про сердечную недостаточность и допамин: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

dopamine did not decrease pulmonary artery wedge pressure and caused a greater increase in heart rate

И немного про допамин, добутамин и нитраты при сердечной недостаточности есть тут: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DrDolgova]

Спасибо за ссылки, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - хорошая книжка. По поводу роста ДЗЛК, так чистый допмин до 20 мы никогда не используем, комбинируем с нитро, добутамином, адреналином, норадреналином, симдаксом. Поэтому эксперимент может быть не чистым. Насколько тонко проводилось исследование 1985 года ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) судить нельзя, полный текст онлайн не доступен. Так Вы - за добутамин? Я не против. Особенно при легочной артериальной гипертензии. Тоже часто ставится первым. Хотя некоторые пациенты отказываются мочиться на средних дозах добутамина, и соглашаются на эквивалентных дозах допамина. В общем то, не предмет для спора. Вопрос изначально был о норадреналине. А вот на "И совершенно незачем убиваться" я обижусь и уйду.

[Vlad34]

Так и до чего мы договорились? Смешались в кучу кони, люди... В приведенной Вами книге текст начинается словами

None of the intravenous treatment, currently used for cardiogenic shock was shown to improve the outcome of this patients. Nonetheless, intravenous treatment aimed to increasing blood pressure and improving peripherial perfusion should be initiated. It's our practice to use as first-line...
Other authorities, especially in Europe prefer norepinephrine or epinephrine to dopamine as the pressor of choice in cardiogenic shock

То есть описывается ситуация с низким АД, которое надо держать. О ДЗЛА как бы не упоминается. Подозреваю, что в случае нарастания pulmonary congestion, будет целесообразным перейти на менее "вредный" в этом плане добутамин. Там же:

Regretfully, since no comparative studies have examined this drugs in past...

Это на этапе выхода книги в 2005 году. На этапе 2010 года, мы имеем пусть сомнительные, но все таки данные о меньшей летальности больных с кардиогенным шоком при использовании норадреналина, нежели допамина. До включения в гайдлайны дело пока не дошло. Так о чем у нас спич?
Про допамин и почки тема отдельная, длинная, и уже обсуждавшаяся.

[DrDolgova]

Не нахожу я этих все-таки данных значительного количества, второй день уже. Вы имеете ввиду (the rate of death at 28 days was significantly higher among patients with cardiogenic shock who were treated with dopamine than among those with cardiogenic shock who were treated with norepinephrine (P=0.03) из "Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock", на которую ссылались в данном форуме? Хочу еще.

[DmitryTro]

Сообщение от Vlad34

На этапе 2010 года, мы имеем пусть сомнительные, но все таки данные о меньшей летальности больных с кардиогенным шоком при использовании норадреналина, нежели допамина. До включения в гайдлайны дело пока не дошло.

..."dose of 0.19 microg per kilogram per minute for norepinephrine" - кто только не "проехался" по дизайну SOAP II, в том числе и по "гемосексуальной" стартовой дозе норадреналина, и по критерию "эквипотенциальных доз норадреналина и допамина", и по контрпульсатору, и по оперативной активности, и восполнению гиповолемии.
Как начало титрования необходимой дозы норадреналина - 0,19мкг/кг/мин, доза теоретически возможно и приемлема (но уж не эквипотенциальна), но не уверен, что клинически применима, когда в большинстве случаев мы не может точно знать массу пациента в наших условиях. Все-таки чаще инфузия норадреналина стартует с более "круглых" больших цифр - 0,2-0,3мкг/кг/мин .
Попалось на русском: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] одного из главных "сравнителей" норадреналина с допамином Claude Martin в мэрии этого года

[Vlad34]

Да это. И на истину не претендую, осознавая все ограничения исследования. И не заставляю Вас пользоваться исключительно норадреналином вместо допамина. Хотеть еще - также Ваше право. Пока что есть, извините. Найдете сами - поделитесь, будем благодарны.

[DrDolgova]

ок...

[encephalon]

Вот что пишет "current"Dopamine is an endogenous catecholamine with qualitatively different effects at varying doses. At low doses (< 3 mcg/kg/min), it predominantly stimulates dopaminergic receptors that dilate various arterial beds, the most important being the renal vasculature. Although used frequently in low doses to improve renal perfusion, there is scant evidence to support the clinical usefulness of this strategy. Intermediate doses of 3–6 mcg/kg/min cause 1-receptor stimulation and enhanced myocardial contractility. Further increases in dosage lead to predominant -receptor stimulation (peripheral vasoconstriction) in addition to continued 1 stimulation and tachycardia. Dopamine increases cardiac output, and its combination of cardiac stimulation and peripheral vasoconstriction may be beneficial as initial treatment of hypotensive patients in cardiogenic shock.

Dobutamine is a synthetic sympathomimetic agent that differs from dopamine in two important ways: It does not cause renal vasodilatation, and it has a much stronger 2 (arteriolar vasodilatory) effect. The vasodilatory effect may be deleterious in hypotensive patients because a further drop in blood pressure may occur. On the other hand, many patients with cardiogenic shock experience excessive vasoconstriction with a resultant elevation in afterload (SVR) as a result of either the natural sympathetic discharge or the treatment with inotropic agents, such as dopamine, that also have prominent vasoconstrictor effects. In such patients, the combination of cardiac stimulation and decreased afterload with dobutamine may improve cardiac output without a loss of arterial pressure.

Other agents that are occasionally used include isoproterenol and norepinephrine. Isoproterenol is also a synthetic sympathomimetic agent. It has very strong chronotropic and inotropic effects, resulting in a disproportionate increase in oxygen consumption and ischemia. It is therefore not generally recommended for cardiogenic shock except occasionally for patients with bradyarrhythmias. Norepinephrine has even stronger and 1 effects than dopamine and may be beneficial when a patient continues to be hypotensive despite large doses of dopamine (more than 20 mcg/kg/min). Because of the intense peripheral vasoconstriction that occurs, perfusion of other vascular beds such as the kidney, extremities, and mesentery may be compromised. Therefore, norepinephrine should not be used for any extended time unless plans are made for definitive treatment.

Как по мне правильно было утверждение при перетягивании канатов при использовании добутамина с норадреналином(добутамином - расширяем, норэпинефрином - сужаем). Правильный выбор инотропов и вазопрессоров по-моему можно сделать только зная цифры давление данного конкретного больного.

[DrDolgova]

Так в учебниках по общей анестезиологии пишут.
К проблеме канатов, что Вы скажете о применении бета-блокаторов на фоне симпатомиметиков? Не все так просто.

[encephalon]

Сообщение от DrDolgova

Так в учебниках по общей анестезиологии пишут.
К проблеме канатов, что Вы скажете о применении бета-блокаторов на фоне симпатомиметиков? Не все так просто.

Ну смотря на фоне каких миметиков. Но, честно, никогда при шоках бета-блокаторы не вводил, т.к. в основном имеем дело с септическими шоками. И в проводимом выше исследовании как мне кажется сравнивали именно альфа-миметический эффект норэпинефрина и высоких доз допамина именно как вазопрессоров, а не инотропов. И менно потому что норэпинефрин обладает меньшим бета эффектом в любых дозах он наверное при шоках предпочтительнее. Вообщем что я вынес из этого исследования, что если больному надо "стимульнуть " сердце и приподнять АД - допамин, если давление ниже плинтуса или средних доз допамина нехватает то лучше переключится на норэпинефрин. А что необходимо в данной ситуации данному больному можно сказать только из его гемодинамики на данный момент. Если нам надо "утихомирить" сердце или не дать ему разогнаться при нормальной ФВ, но надо "собрать" сосуды и поднять диастолическое АД, так можно и блокаторы с норэпинефрином попробовать.