Плавикс в теч.2-х лет.Пить дальше ?

[Ametist80]

Здравствуйте! Обращаюсь на форум по просьбе мамы,49 лет.
Осн.диагноз: ИБС.ПИКС.Стабильная стенокардия напряжения ФК3;ГБ 3ст,риск 4й;ХСН 2А (ФК3 по NYHA).Состояние после стентирования ПНА и ДВ1 21.02.08,стентирования ПНА от 17.07.08,реканализации и рестентирования ПНА от 22.07.08. После последнего стентирования мама в теч. 6ти месяцев принимала Тромбоасс 100мг,Плавикс 150мг,Варфарин (по МНО).Осенью 2008 и в феврале 2009 сдавали анализ на индуц.агрегацию.С января 2009го по сей день - Плавикс 75мг,Тромбоасс 100мг.Остальные лекарства - Микардис 40мг,Конкор 1,25/2,5мг,Крестор 5мг/10мг/Липантил, Янувия100,Сиофор 1000.
Возник исконный русский вопрос - "Что делать?" Принимать Плавикс дальше? Нет? Однозначного ответа от врачей не получили.
1.Врач Кардиоцентра,лечившая маму,уехала на ПМЖ в Штаты,во время последней встречи летом этого года первый вопрос был:"Пьёте Плавикс? Не ЕВМ,конечно,но умоляю,пейте;замените другие лекарства,но Плавикс принимайте.Вон,и ноги у Вас пошли!"
2.Врач Кардиоцентра,наблюдающая сейчас,при коррекции терапии Плавикс оставляет всегда.
3.Интервенционные хирурги первый год строго спрашивающие про Плавикс и категорически не приемлющие Зилт,сейчас говорят,что вроде как по последним данным такой продолжительный приём на проходимость стентов не влияет.
4.Врач-ангионевролог,наблюдающая в динамике,по данным УЗДГ вынесла вердикт - в задних конечностях улучшился коллатеральный кровоток,а в сосудах головы всё стало хуже,вплоть до микроэмболизации - это всё Плавикс.
5.Зав кардиоотделением Обл.больницы сказала,что "ни в одних руководствах Вы не найдёте рекомендаций к такому продолжительному приёму.Это бессмысленная трата денег".
6.Врачи из ЦРБ смотрят на мать как на инопланетянина...

Из сопутствующего:
Аортоартериография таза и н.конечностей от 17.06.08-"окклюзия левой ПБА от устья до уровня прокс.трети;стеноз 3й ст в устье правой внутренней подвздошной артерии;стеноз 3й ст в устье правой ПБА;стеноз 3й ст в устье правой ГБА;стенозы 3й ст в средней и дист. трети правой ПБА". Сосуды головы ТКДГ+ДС от 05.01.10-"От 03.02.09 повысился тонус сосудов.Сохраняется выражен.спазм в средних мозговых артериях,больше слева - синдром гипоперфузии.Снижен кровоток по глазничным артериям.Стеноз обеих общих и внутр. сонных артерий.Повороты головы снижают кровоток в ВББ.Атеросклероз каротидов ВКИМ=1,1 мм.Стеноз ОСА слева с переходом на ВСА до 20%,ОСА справа до 25% с переходом на ВСА до 30%.Все бляшки гипоэхогенные.Подозрение на микроэмболию".

Так как же нам быть? Заранее спасибо.

[Gilarov]

С точки зрения снижения риска тромбоза стента, продолжение приема именно плавикса дает небольшой прибыток, и он вполне м. б. заменен на зилт. Да и вообще, после года риски тромбоза стента существенно снижаются (но не до 0). Оставить маму на двойной терапии наверное стоит из соображений высокого риска в других бассейнах, в частности в ногах. (У мамы, кстати, конечности нижние, а не задние ). Диабет, опять же. В микроэмболизации плавикс не виноват. В руководствах говорится о том, что плавикс принимается минимум год после стентирования покрытым стентом. О максимуме сведений нет. Резюме: я бы оставил зилт.
ЗЫ:В ЦРБ и крестор могут счесть следом инопланетного разума.
ЗЫЗЫ: Крайне важен контроль уровня глюкозы и липидов! Какой у мамы глико-гемоглобин и холестерин?

[Ametist80]

Михаил Юрьевич,спасибо за быстрый и исчерпывающий ответ !

1.Значит,пока финансово можем позволить,продолжаем приём Плавикса,а потом переходим на Зилт.Насчёт Зилта - запомнилось как все врачи говорили:"В Вашем случае только Плавикс,никаких Эгитромбов,Зилтов."С острожностью снижали двойную дозу до стандартной,поэтому в голове и отложилось,что Зилт - не комильфо,а вот Плавикс - "кошерно".

2.По-поводу диабета и липидов.
Год назад,в мае 2009 анализ гликированного был 5,6%.Глюкометром измеряем редко,тощаковый сахар был 6,2 - 7,8. Мама уехала в деревню,где очень много двигалась,ходила по 5-10 км,воздух,вода и т.д. По возвращении была сдана биохимия:

Октябрь 2009,Кардиоцентр:
CholestB 150 mg\dl (N 81-239),Trigly 151 (N 35-169), HDL 66 (N 30-85), LDL 53,9 (65-174), VLDL 30,3 (10,1-40,2), K.A. 1,28 (1,0-3,0). Glucose 112,3 mg\dl (N 65-110). Гликированный,каемся,не сдали.

Январь 2010,Обл. больница:
Общий холестерин - 3,3 ммоль/л,триглицериды - 3,22 ммоль/л, ЛПОНП - 2,5, ЛПНП - 3,31, ЛПВП - 0,88, коэф. атерогенности - 2,5. Гликемич.профиль - 5,9 - 4,0 - 13,9 - 9,9 ммоль/л.(при этом мерила глюкометром в палате-вместо 5,9 было 8,2 и т.д.),гликированный 11%.Шок! (помня о том,что все 6ть стентов непокрытые).

Апрель 2010,ЦРБ:
Глюкоза 4,3-4,7 мм/л(по глюкометру 7,5). Липиды- какая-то абракадабра: СК МВ 8,НВД 116,СК 161,ЛДН Р 282.

Февраль-март - увеличили дозу Амарила до 4мг(раньше 1-2),Сиофора до 1000(раньше 500-850),с апреля заменили Амарил на Янувию 100мг,прокапали 10*600 Берлитион(настояла врач).В конце апреля мама сдаст гликированный,т.к.пройдёт три месяца от последнего анализа и пересдаст липидный спектр в Кардиоцентре(сейчас принимает Крестор 5мг).Можно я выложу результаты здесь для коррекции дозировок\препаратов ?(а то мы после отъезда врача как сироты,никому не нужны).

3.Вопрос не по теме,но для мамы очень важный.В мае предстоит переосвидетельствование МСЭК и ,поскольку это 4й раз,будет решаться вопрос о бессрочной инвалидности,это будет битва титанов,не меньше. Для наших местечковых экспертов не имеют значения заключения гл.кардиолога области,Кардиоцентра,ОКБ,ЦРБ,главное - рез-ты Холтера.
ХМ от 15.01.10."В теч.периода КМ пауз,пароксизмальных нарушений ритма не выявлено;при физ.нагрузке и превышении числа сердечных сокращ. более 90 в мин. отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V5-AVF."

ХМ от 06.04.10."Зарегистрирован синусовый ритм,эпизоды синусовой тахикардии в активное время суток.Сред.ЧСС днём-93 уд/мин(53-135),ночью-64 уд/мин(45-94),вариабельность ритма умеренно снижена,циркадный индекс усилен.Редкие наджелудочковые экстрасистолы,всего-10,монотопные желудочковые экстрасистолы,всего-18.Диффузные изменения процесса реполяризации,эпизоды систолич.перегрузки ЛЖ.На фоне тахикардии зафиксированы эпизоды депрессии сегментов ST подпороговых значений с отрицательными или двухфазными з.Т.Достоверная оценка ишемических изменений по динамике ST-T затруднена". Мама бегала,прыгала,гуляла с собакой,ходила вверх-вниз по лестнице (обычно пульс 55-65 ударов,а тут был 100-120),чувствовала себя хорошо.

На предкомиссии сказали:"А-а-а,ишемии-то нет!Готовьтесь,группу снимем!"Это конечно радует,что ишемии нет,но разве такие рез-ты - норма? И могут ли такие выводы быть основанием для отказа в инвалидности и вердикта"здорова"? Что делать - искать правду? Каким образом? Я понимаю,что решение за МСЭК,но эти препоны как-то можно обойти или действительно мама здорова ?
Спасибо.

[glebcenter]

Уважаемый Ametist80, я практически во всем согласен с уважаемым Михаилом Юрьевичем, однако Плавикс все же бы отменил, особенно учитывая отсутствие в вашем случае гастропротекции (защиты желудка, все же плавикс довольно "агрессивный препарат"). По Канадским рекомендациям длительный прием Плавикса не оказывает положительного эффекта для предотвращения тромбоза стента в позднем послеоперационном периоде.
Главное в Вашей ситуации - исключение факторов риска (тех, которые возможно исключить - гиподинамию, диетическое питание) и коррекция других факторов риска (уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина - диета или прием препаратов, коррекция повышенного АД, коррекция уровня холестерина и его "фракций" в крови).
По МСЭ к сожалению ничего сказать не могу, этим в практике не занимался.

[Gilarov]

Октябрь 2009,Кардиоцентр:
CholestB 150 mg\dl (N 81-239),Trigly 151 (N 35-169), HDL 66 (N 30-85), LDL 53,9 (65-174), VLDL 30,3 (10,1-40,2), K.A. 1,28 (1,0-3,0).

А это было на 5 мг крестора?
Учитывая тот факт, что стенты без лекарственного покрытия (мне это в голову не приходило), дальнейший прием плавикса (да и зилта) мало целесообразен.

[Ametist80]

Здравствуйте,Михаил Юрьевич !
Да,эти анализы были исключительно на 5мг Крестора+довольно жёсткая диета+после отдыха в деревне.Обычно анализы такие же,чуть выше цифры,но в норму укладываемся или по верхней границе,за исключением триглицеридов-они обычно высокие(по первости за 500),добавляли в таких случаях Липантил на месяц-два.
Про антиаггреганты понятно,потихоньку сведём на "нет",только уж очень страшно,вроде как подстраховка какая-то.
И всё-таки,такие рез-ты Холтера это норма и повод к снятию инвалидности(вроде как ишемии явной нет,следовательно,мама здорова)?
Спасибо большое.

[Gilarov]

Результаты холтера нормальные. Обычно пульс Вами измеряется в покое. То, что он при нагрузке возрастает - это нормально. Про инвалидность ничего сказать не могу, ибо не знаю. Предположу лишь, что инфаркт бесследно не проходит, поэтому какие-то ограничения все же есть.