Читаем 5й выпуск "Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом" 2011

[Chevychelov]

Вообще-то диагноз пишется при каждом посещении.

[Melnichenko]

Нпрм: диагностическая концепция прежняя , отмечает существенное уменьшение жажды и сухости во рту , в течение периода времени после предыдущего посещения произошло то-то и то-то - арестуют?

[FilippovaYulia]

Оштрафуют... Любые проверялы требуют наличия в амбулаторной карте пациента так называемых "полных записей". За "диагноз тот же" или "Диагноз прежний" - штрафуют.

[Melnichenko]

а у меня и будет полная - изменился уровень гликированного , нет кровоподтеков в месте инъекций , улучшилась натощаковая ( цифирь) и постпрандиальная гликемия .
Более того , чо же вы млчали -то раньше ?
Сколько карт листаю - не то , что диагноз прежний , вообще нормально сформулированного д-за нет , и ничего , доктора неплохо выглядят
Еще лучше - д-з прежний , в процессе дообследования дополнительно выявлено наличие стеатогепатоза и тд .

А проверяльщиков надо за жабры брать , если они думают , что диабет исчезнет .
Разработайте региональный стандарт ведения амбулаторной карты лица с диабетом - и всей стране пример ..
Да еще на съезд в виде тезисов подайте - как увеличилось время приема собственно больного . Куда Ваши Главные эндокринологи смотрят ?

[ELENA_VLAD]

На днях губернатор Красноярского края посетил городские поликлиники и узрел одну из основных бед - это страшную функцию врачебной должности. Время на одного пациента в среднем при записи составляет от 8 до 15 минут. 15 - это среднее максимальное время по стране.Значит, нужно поднять тариф посещения - это дело Фондов ОМС. Неоднократные обращения - мои - в этот фонд не привели ни к чему. Согласна, что моего авторитета недостаточно, но имею на руках письма главных врачей, которые ранее просили поднять тарифы по СД - они тоже остались неудовлетворенными.

Как справится губернатор с пресловутыми 10 минутами на больного - если интересно, буду морочить голову.

[МилаМ]

Проблема в том, что действительно проверяют и требуют полные формулировки диагнозов (особенно это касается выписки препаратов), помню терапевтов трепали за сокращение в диагнозе до СД 1 (2), хотя понятно, что им до диабета и дела нет, спасибо хоть на этом, что в принципе указали.
Бывает, руками медрегистраторов и еще невесть кого пропадают части карт, особенно больших в объеме. И может оказаться так, что единственная запись в карте окажется со словами - диагноз прежний...Конечно, в системе ОМС мы ждем электронные карты, но пока вот так.
И проблем даже больше, чтоб пациенту получить инсулин, иголки, полоски и проч., врачу нужно переписать диагноз, что совсем не нужно больному, но прилично отнимает время у обоих. Наверное, только у нас в стране такая система по ДЛО. С этим бы что-то сделать.

[ELENA_VLAD]

Все зависит от проверяющего и того, какая цель проверки - экономическая или контроль качества. Штатные сотрудники компаний смотрят именно так. Специалистов интересует суть терапии и конечный результат.

[Melnichenko]

Тогда давайте говорить - хронометраж , нелепости , электронные и/б и так далее - для этого и съезды и о чем должен думать Михаил Борисович ?
Давайте думать о великом менеджменте - как рационально организовать труд врача. Доклад за Вами , трибуна - за мной для Вас

[ELENA_VLAD]

Буду думать. Спасибо. Но не хочется выглядеть Ярославной - помните профессора из Иваново?
Пока месяц дан губернатором администрации УЗ.
А пока проверяю истории болезни умерших в стационаре как эксперт. Всем более 75 лет, все с необратимыми изменениями мозга, поступили с анемией, азотемией, гликемией до 20. На каждую историю уходит не менее часа - смотришь, пишешь 2 акта-протокола. оплата - рублей 70 за экземпляр, кстати. Никто не хочет проверять.

[Aruna]

Здравствуйте. Я пишу полный диагноз при первом посещении в году с подробным перечислением осложнений, целевыми уровнями. Затем в течение года осложнения не перечисляю каждый раз. Так мы договорились с проверяющими из страховых компаний и росздравнадзора. Они согласились на такой вариант.

Кстати, я показала своему руководству новые алгоритмы, так они прониклись идеей покупки нового анализатора гликированного гемоглобина. Обещают в течение года купить. К слову, работаю в деревне (в пригороде), во всей республике нигде до сих пор гликированный гемоглобин бесплатно не определяют,только коммерческие лаборатории...

[МилаМ]

Сообщение от Melnichenko

Тогда давайте говорить - хронометраж , как рационально организовать труд врача

думаю, тут все руками и камертонами ЗА

Только вот есть две глобальные вводные: кол-во врачей на участок и кол-во диспансерной группы (и это только по диабету). Обе величины изначально нам неподвластны. Но это не значит же, что ничего не надо делать, поэтому...

Мне видится возможным (пока теоретически) возложение большей нагрузки на кабинет КДК (он же доврачебный):
определение ГЛК
Определение HBA1c (это упростит круговорот пациент врач-лаборатория-врач)
Измерение АД
Определение ХС (кратность понятно разная у каждого пациента)
Осмотр стоп (может многие не оценят, но думаю, что средний медперсонал вполне в состоянии определить целостность и цвет кожных покровов, особенно после краткого курса и плаката на стене, а то зимой это целая проблема, отведенные 15 минут уйдут только на раздевание, одевания пациента с ИМТ 30 и более, и как раз зимой наши пациенты меняют обувь, могут одеть прошлогоднюю, уже неподходящую и дать дорогу нейропатии)
проверить наличие дневника самоконтроля, получаемого лечения (названия препаратов и дозировки, а то и на выяснение таких банальных казалось бы фактов у больного со стажем 10 и более лет порой уходит много времени)
тем самым, получив внимание уже с порога и дополнительную мотивацию (осмотрели, проверили, оценили) пациент поступает к нам с сопроводительным листом по пунктам

Мне бы подобное скорее помогло, а то в ОМС порой на 5 минут не отойти, а в ДМС бывает, что уже кофе в горло не лезет


тихим голосом*
Вот отсюда и проблемы нашего ПК звена, врачи или уходят, поняв, что не могут помочь всем в адекватном объеме или становятся менее внимательными в силу непомерной загруженности, вот и упомянутый вами, Галина Афанасьевна, сортировочный пункт в действии. Замечу, что реформа в сторону стационаров кратковременного пребывания еще больше увеличит нагрузку на ПК. Мне так думается.

И пока у нас 12 мин на пациента, а не 30 как минимум, надо что-то коллективно решать (и адаптировать к нашей действительности)

Ожидаю критику

[Melnichenko]

Будет восхищение и крики - вот это и есть нужная работа на самом деле- не кретинское перикисное окисление по сотому разу , а рациональная организация труда врача в поликлинике ( + менеджмент качества + все остальное )

Кстати , а где наш великий координатор всех усилий - терапевт ?
Это ведь ему мы в клюве приносим предложения по лечению - так вроде и объединял бы ?
И школа - 12 х 5 = 60 минут .
И запись в карте : проведена беседа на тему , в ходе беседы отмечены следующие недостатки в приеме пищи ,и введении инсулина , уходе за стопами ..
И постепенная передача части занятий сестрам ..
Мила , вы из ЭНЦ/ ММА ? Напишите , я знаю Вас ?Где вы сейчас ?

[МилаМ]

Уважаемая Галина Афанасьевна, ну как вам сказать, я закончила ММА в 2002 году, на 4 (или 5-ом, кошмар, не помню) курсе была вами к моей неописуемой радости пропальпирована на лекции т.к. одна из всего потока честно призналась, что не знаю как правильно пальпировать ЩЖ (кстати, напророчили вы мне еще тогда ХАИТ с узлообразованием, с коим ныне и живу ) Меня уже в ту пору активно тянуло в сторону гипоталамуса. Волею судеб окончила ординатуру в РМАПО (с 2002 по 2004) с последующей увлекательной аспирантурой (совмещенная тема с каф. анестезиологии и реаниматологии на базе больницы Боткина) и, увы, незащищенной диссертацией. Да, стопу вот в отд. Гагика Радиковича успела "прихватить" и школу Майорова (все еще тогда в ординатуре), так что знакома с тогдашним ЭНЦом. Мне кажется, или я что-то путаю, но Олег Викторович как раз там, в стопе в смысле, и работал (работает сейчас? простите за такой склероз). С относительно недавних пор амбулаторный скиталец (частично по семейным обстоятельствам). Именно сейчас работаю в ЮАО в ГП и по частным клиникам, о, ужас, где нормально (в смысле сколько и обещают) платят. Недавно пришлось отказаться от стационара т.к. далеко территориально и мало платят (не уверена, что уместно это сообщаю, но как есть). Посему, из вышеизложенного - работать хочется хорошо (учителя то задали определенный тон), но что-то сложно именно по части организации в амб звене, особенно в последнее время, по технической я бы даже сказала части (все эти лимиты по приему, например, просто невообразимый барьер пациент-доктор). Вот и приходится вас тут организационными вопросами мучить. Вы уж нас простите.

[МилаМ]

Да, за форум спасибо невероятное, думаю, вам это уже стописят раз сказали, но все же. Это просто непрерывный поток обучения. Ежедневный я бы сказала и как вы успеваете только.

[Melnichenko]

Да , Олег Викторович тоже из ЭНЦ в прошлом ( да и я по сути из ИЭЭ иХГ - так в одном из замужеств назвался ЭНЦ )
Вы очень нам всем нужны именно в плане научной оценки реалий нашей службы, надо будет как-нибудь пересечься .
А форум уже давно сам развивается , в том числе и наш раздел ..
Валентин Виктрович бывает все реже и недавно мне сказал - так там прекрасно справляются коллеги и без нас ..
Так что спасибо тем , кто работает ..