Несахарный диабет и вторичная надпочечниковая недостаточность после аденомэктомии.

[vendredi]

Доброго времени суток! Помогите, пожалуйста, с тактикой заместительной терапии у моей мамы.
Женщина, 50 лет, 67 кг, 168 см.
Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита поставлен в 2007 году, принимает тироксин по 75 мг. В январе 2012 года прооперирована по поводу аденомы гипофиза (субтотально), по результатам гистологии - хромофобная аденома, ИГХ не делали. Начальный уровень пролактина был повышен на 200. После операции был в норме. В октябре 2015 года - повторная операция, тотальное удаление аденомы. ИГХ - гонадотропинсекретирующая аденома. В первые часы после операции начался несахарный диабет ( до 4,5 л мочи), с началом терапии минирином диурез восстановился, дозы минирина начали снижать, затем полностью отменили. Кортизол ( скорее всего в моче) на 7е сутки был 13,90 нмоль\л, ( получала дексаметазон в течение 3х дней до этого, дозы неизвестны) кортизол в крови на 14е сутки был<0,8 мкг\дл. АКТГ через месяц в норме ближе к нижней границе (11,2 пг\мл). С 14 дня после операции принимает преднизолон 25 мг х1. С началом прием преднизолона опять вернулся НД, контролируется минирином 0,1 по 1\2 таб х2. Результаты т4 еще не готовы. Состояние в динамике улучшается: прошли головные боли, на данный момент беспокоит только вялость и сонливость. Изменились вкусовые предпочтения ( хочется больше углеводов, пропал утренний аппетит, изменился режим сна - более позднее пробуждение).
Является ли такое течение НД трехфазным или низкий кортизол маскировал жажду? Каковы шансы, что он транзиторный?
Нормальный АКТГ исключает вторичную надпочечниковую недостаточность? Тогда с чем связан низкий кортизол? Какой кортизол нужно проверять - в моче или в крови? Необходимо ли принимать преднизолон?

[Melnichenko]

ПО очереди : между кортизолом и антидиуретическим гормоном в НОРМЕ антагонистические отношения- поэтому после удаления гормонально - неактивной большой аденомы ( а удаляли ее , чтобы она не разрушила зрительные нервы ) ситуация , описываемая Вами , возникает часто .
Тем не менее
1. по АКТГ никто не оценивает ВТОРИЧНУЮ надпочечниковую недостаточность - только по кортизолу мочи. Точно также вторичную недостаточность гормонов щитовидной железе никто не оценивает по ТТГ - так устроен наш организм.
2. 25 мг преднизолона в таблетках ??? В один прием ?

[vendredi]

Прошу прощения, опечаталсь - 5 мг преднизолона.

[Melnichenko]

Поскольку Вы врач , исправим еще одну опечатку- тироксин идет в мкг ( не мг )
ПРи указании данных о пролактине обязательны ед измерения ( остальное потом )

[vendredi]

Я врач, но ветеринарный, к тому же врач визуальной диагностики, пишу с позиции дочери пациентки, но замечания Ваши принимаю.

[Melnichenko]

Ну чудесно. Примем за истину, что аденома гонадотропинома ( это и вправду частая форма гормонально - неактивных ) Вы скажете - как же так, вроде гормонально- неактивная , но гонадотропинома ? Опухоль- то продуцировала гонадотропины, но точки приложения у них не было и гормональной периферической гиперсекреции тоже. Теперь врачу предстоит следить за гормональным замещением ( помня , что тироксин и кортизол дб сбаланстрованы, и кортизол и вазопресин

[vendredi]

Да, но как вы сами понимаете, по ряду причин, эндокринологи на периферии не всегда в теме, не всегда читают зарубежные гайдлайны и не всегда могут выбрать правильную тактику. Учитывая что доктор назначил исследование на АКТГ, кровь на кортизол и назначил преднизолон, хотелось бы получить от Вас дистантно какие-то тактические алгоритмы, если нет возможности порекомендовать толкового эндокринолога в Барнауле или в Новосибирске.

[Melnichenko]

В Новосибирске кафедра проф Бондарь, там наверняка есть грамотные люди. Принципиально важно- никакой самодеятельности, помнить, что лекарства на замещении очень связаны

[Melnichenko]

Преднизолон нужен обязательно, хватит для оценки утреннего кортизола крови. Поскольку есть второе заболевание, и доза тироксина как таковая уже наличествует , контроль свТ4 ДО назначения препарата - эти контроли примерно недели через две - три после операции, затем пореже. По несахарному диабету : цель - социально приемлемое число мочеиспусканий, не удельная плотность. Постараюсь уточнить, кто у нас курирует вопросы аденом гипофиза в Новосибирске

[vendredi]

Благодарю!

[vendredi]

Галина Афанасьевна, пока мы не попали на прием к эндокринологу, не могли бы Вы скорректировать дозу тироксина, если это необходимо, учитывая сегодняшний св.Т4 8,71 пмоль\л (реф.норма лаборатории от 10.00 пмоль\л)?

[Melnichenko]

В перспективе 88 мкг ( у эутирокса есть такая дозировка)

[vendredi]

То есть пока не повышать?

[Melnichenko]

Как давно мама получает преднизолон ?

[vendredi]

23 дня