"Лечебная" КАГ

Sergnt · #1 30.03.2007, 08:39

Тут кТо-то говорил, что "лечебных" коронарографий не бывает!
Бывает!

.............
Вчера лечил пациентку 76 лет с передне-боковым инфарктом. Время симптом-баллон около 90 минут (клянусь!), привезли из ближайшей церкви (приступ развился во время службы, ну это к делу не относится

). Привезли в шоке.
При выполнении коронарографии первый же "впрыск" контраста в ЛКА (правая артерия диффузно поражена) привел к реканализации тромбированного сегмента (бифуркация) ПМЖА с крупной ДВ (правда далее в среднем сегменте ПМЖА "обнаружилась" (по всем признакам) хроническая окклюзия)
С учетом последних тенденций

выкладываю видео
момент "реканализации"
1. Увеличенное
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Обычное
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*rsp* · #2 30.03.2007, 08:55

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Тут кТо-то говорил, что "лечебных" коронарографий не бывает!
Бывает!

.............
Вчера лечил пациентку 76 лет с передне-боковым инфарктом. Время симптом-баллон около 90 минут (клянусь!), привезли из ближайшей церкви (приступ развился во время службы, ну это к делу не относится

). Привезли в шоке.
При выполнении коронарографии первый же "впрыск" контраста в ЛКА (правая артерия диффузно поражена) привел к реканализации тромбированного сегмента (бифуркация) ПМЖА с крупной ДВ (правда далее в среднем сегменте ПМЖА "обнаружилась" (по всем признакам) хроническая окклюзия)
С учетом последних тенденций

выкладываю видео
момент "реканализации"
1. Увеличенное
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Обычное
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

говорили, говорили... Я даже пытался разубедить, что бывает...правда случайно. Кстати, на tctmd.com как-то выкладывали КАГ у пациента с ОКС с болтающимся эмболом в стволе ЛКА (эмбол был достаточно крупным поэтому не мог провалиться ни в ПМЖА, ни в ОА). Так вот, после второй или третьей инъекции контраста этот эмбол достаточно удачно вылетел из ствола в восходящую аорту и, по всей видимости, удачно пролетел мимо брахиоцефальных ветвей (ну, по крайне мере, клинически это никак не отразилось на голове пациента).

dmblok · #3 30.03.2007, 09:38

Цитата:

Сообщение от Sergnt

При выполнении коронарографии первый же "впрыск" контраста в ЛКА (правая артерия диффузно поражена) привел к реканализации тромбированного сегмента (бифуркация) ПМЖА с крупной ДВ (правда далее в среднем сегменте ПМЖА "обнаружилась" (по всем признакам) хроническая окклюзия)

Я посмотрел в замедленном повторе и мне показалось, что тромб фрагментировался... Удалось ли проследить его дрейф дальше?

*audovichenko* · #4 30.03.2007, 10:20

Да и вообще, чем дело-то кончилось? Окклюзию среднего сегмента удалось пройти? И почему она хроническая, а не просто нарастающий в проксимальном направлении тромбоз?

Sergnt · #5 30.03.2007, 10:37

Цитата:

Сообщение от audovichenko

Да и вообще, чем дело-то кончилось? Окклюзию среднего сегмента удалось пройти? И почему она хроническая, а не просто нарастающий в проксимальном направлении тромбоз?

Хотите подробностей?
Хорошо

Подробности будут позже с ЭКГ, картинками и чем все это кончилось

Кроме этого могу проанонсировать сегодняшнего интересного (может быть) пациента с сайфером в ОА

Sergnt · #6 30.03.2007, 13:16

Поступила "бабец" (TM) спустя час после начала загрудинных болей (доставлена из церкви), в записях СМП фигурирует АД 40/0 (не верю), трудно обезболивалась фентанилом (дважды), ЭКГ при поступлении:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Состояние тяжелое, обезболена, заторможена, "мокрая", АД подняли (на прессорах) до 90/60 м.р.с., реаниматологи твердили о каком то "симптоме белого пятна"

Сразу взята в рентгеноперационную (информированное согласие получено)

Sergnt · #7 30.03.2007, 13:29

Выполняется КАГ (интродюсер 6F), начало с правой коронарной артерии (RCA): диффузное поражение со стенозированием в проксимальном сегменте более 70%, в среднем 70%, диффузное поражение дистального русла, артерия крупная:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

В позднюю "фазу" определяется коллатеральное заполнение передней межжелудочковой артерии (LAD):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Далее ЛКА (взят проводниковый JL4 6F) - первая проекция представлена на видео (см. первый пост)
Краниальная проекция:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Краниально-правая:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Правая:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
....

Sergnt · #8 30.03.2007, 13:45

ЛКА (продолжение)
Т.н. "паук" (спайдер вью)
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Итого по ЛКА - бифуркационный стеноз ПМЖА+ДВ с пристеночным тромбозом (куда фрагменты тромба улетели не видно, по видимому он был рыхлый и не организовался "как следует") после "реканализации" короткие пробежки "медленной ЖТ" (реперфузионный синдром?)
Гепарин 8 т.е. (АВС - 320 сек.)
Замена интродюсера на 7F, проводниковый катетер EBU3,5 7F
В диагональную ветвь (крупная) проведен проводник (Light Asahi), попытки реканализации среднего сегмента ПМЖА без успеха (последовательно "ковырял" soft, intermediate, standart) (в проекции окклюзии ПМЖА был виден кальцинированный сегмент дистальнее, там все тормозилось), в процессе манупуляции бифуркация проксимального сегмента ПМЖА стала "закрываться", решив, что лучше "синица в руках" (ДВ) нежели потенциальный журавль (ПМЖА) выполнена предилатация:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Затем по "быстрому" стент 3,5-18,0 ПМЖА+ДВ на "номинале" (8 атм.):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
"Немедленный" результат:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Далее оптимизация баллоном "высокого давления" 3,5-15,0 (18 атм.):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
....

Sergnt · #9 30.03.2007, 14:00

...
Финальный результат оптимальный по ДВ, но "отрицательный" по ПМЖА:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Бонусом сделана левая вентрикулография:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
ФВ-47%, зона акинезии в передне-латеральном сегменте, интересно, что часть верхушки вполне сократима...
В итоге контраста 250 мл. (оптирей), четыре коронарных проводника, три баллона (один остался нераздутый), стент + 19 минут лучевого времени

ЭКГ после процедуры:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЭКГ через 2,5 часа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Радует" снижение ST до изолинии и исчезновение "реципрокности", "огорчает" почему-то большой интервал QT...
Сопоставив данные ангиографии, ЭКГ динамику мне кажется, что окклюзия ПМЖА существовала и раньше. Инфаркт "связанной" артерией была крупная диагональ, инфаркт "связанным" стенозом - стеноз в проксимальном сегменте ПМЖА.
Ночь и сегодня пациентка стабильна, без жалоб/рецидивов, АД - 110-120 (САД) без прессоров, мочи достаточно
Вот такие подробности