"Парциальный синдром предвозбуждения желудочков"

[Korzun]

При всем уважении ко всем, по ЭКГ в Западном мире есть гайдлайн. Предлагаю всем начать чтение с него.

Я люблю книги, в т.ч. Макса Соломоновича Кушаковского и В.Н.Орлова. Но их нужно читать только после учебника Мурашко В.В. и Струтынского А.В., т.к. явная беда с краеугольными понятиями.

Судя по этому форуму, детские ЭКГ в РФ точно сильно отличаются от взрослых. Т.к. масса мамаш вопрошает с жутким испугом об том, что напридумывали функциональные диагносты. Зачем детям при шуме в сердце делают ЭКГ? Зачем всем детям в РФ в ходе диспансеризации делают ЭКГ???

Давайте не изобретать велосипеды и НЦД в ЭКГлогии, а смиримся с тем, что практически все уже изобретено. И как замечательно было сказано в этой теме:

tourunov одобрил(а): думаю, подтянуть свои знания всегда неплохо...

Только по надежным источникам. В кардиологическом мире уже давно нет школ Питерской и Московской, Российской и Северо-Корейской. Есть единый общий подход - плод многих исследований, крови и пота.

А про мой тон, так это кто с какой интонацией читает
Я писал все в этой теме с широкой улыбкой на лице, простите, если кого обидел. Холерику сложно стать меланхоликом.

P.S. И давайте сначала увидим саму ЭКГ, прежде чем будем писать:

Скорее всего, на ЭКГ было обнаружено что-то, показавшееся врачу ЭКГ подозрительным...

[AnnaLX]

Д-р mimoshla, спасибо за ЭКГ.

Отрицательные Т - это ЭКГ признаки субэпикардиальной ишемии.

Осталось еще только "субэпикардиальную ишемию" этому бедному ребенку приписать по инверсии Т в правых грудных отведениях и "железобетонной" (цитата!) логике д-ра Корзуна, чтобы родителей точно инфаркт разобрал (последний - фигура речи, если что).

[Korzun]

Сообщение от AnnaLX

Осталось еще только "субэпикардиальную ишемию" этому бедному ребенку приписать по инверсии Т в правых грудных отведениях и "железобетонной" (цитата!) логике д-ра Корзуна, чтобы родителей точно инфаркт разобрал (последний - фигура речи, если что).

Давайте без бреда и передергиваний. Приведенная цитата не имеет отношения к ребенку из другой темы. ЭКГ того ребенка так никто и не увидел.

[mimoshla]

Сообщение от Korzun

Давайте без бреда и передергиваний.

Давайте![Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Что на представленнной ЭКГ, на Ваш взгляд?
Кроме Т (-) V1-2, R II> R I> R III и т.д.

[chUmNick]

Занимательная дискуссия! Да еще и разветвившаяся на собственно исходный вопрос и принципы описания ЭКГ...

Я пока что по первому пункту, "парциальному предвозбуждению"... Мне сдается, что эта часть дискуссии ни о чем, разве что об описательных терминах. А давайте пока отвлечемся от них и м.б. ближе к сути вопроса посмотрим.
Итак, имеется некий ЭКГ феномен в виде волны дельта при нормальном интервале PQ. Интересно, чем же он может быть обусловлен?
Деформация QRS есть признак анормального хода возбуждения в желудочках. Анормальность эта (при отсутствии искусственных или собственных водителей ритма) м.б. связана либо с в/желудочковыми блокадами, либо с предвозбуждением той или иной части желудочка.
Исходя из вида деформирующей начало QRS волны, авторы по аналогии с дельтой WPW предполагают в механизмы наличие предвозбуждения части миокарда. Ну, допустим.
Осталось объяснить отсутствие укорочения PQ. Предлагаемая авторами версия функционирования не полноценных, а жалких тоненьких огрызков АВ-мостиков, представляется недостаточно убедительной. Потому как толстые они или тонкие, но функции декрементности проведения у этих атавизмов быть не должно. Т.е. размер мостков имеет значение не для длительности PQ, а лишь для объема предвозбуждающегося участка и, соответственно, размеров и выраженности дельты.
Наличие дельты при нормальном PQ легко может быть объяснено:
- функционированием нодовентрикулярных пучков (чем-то не полюбившихся уважаемому А.И. пучков Махайма);
- менее вероятно, но иногда возможно такое при левых латеральных пучках Кента, но чаще все ж при наличии проблем с меж- и внутрипредсердной проводимостью;
- маловероятная версия - наличие пучков Кента, имеющих свойство задержки проведения, совпадающей с АВ-узлом.
Соответственно во всех этих случаях само по себе наличие дуальности АВ путей есть субстрат для возникновения реципрокных тахикардий, которых резонно опасаются авторы.

Во всех этих теоретизированиях есть одно "но" - теория без практики мертва! А судя по ссылкам в книжке 2001 года на источники 1963-1983 гг., с оптимистичным завершением о "необходимости дальнейших тщательных ЭФИ для уточнения механизма возникновения данного ЭКГ феномена", видимо никто этих исследований так и не провел Ну или их результаты не дошли до авторов

Вот так эта загогулина и остается в анналах под грифом некоего "парциального предвозбуждения". А кардиологи без внятных данных о реальном риске подобных картинок.

PS. Кстати, о терминологии. Строго говоря "парциальность" т.е. "частичность" предвозбуждения имеется во всех случаях нескрытых WPW, за исключением моментов АВРТ.

[mimoshla]

А Махайма я люблю, но не вижу в нем прикладного смысла (с).

Проясняется...

Да.
Вариант WPW с "normal PR interval and minimal or absent signs of ventricular pre-excitation" описан и в отечественной и в зарубежной литературе.
Никто не переставал им заниматься (назову легендарное имя Wellens)

См в учебнике Antonio Bay's De Luna "Clinical Arrhythmology" 2011: стр 281.

Да. Имеет другое название.
Огрехи русского перевода 60-х гг. прошлого века.

Не более того.

ЗЫ. Кстати, о терминологии. У нас бывает парциальная эпилепсия.

[mimoshla]

Doc, что на ЭКГ?
Даю подсказку: PR норма, дельта волна "мерещится", q в V(5)-6 и I отсутствует, м.б. rS в III.

Можно попробовать найти у A. John Camm,Thomas F. Lüscher,P. W. Serruys "The ESC textbook of cardiovascular medicine" 2006 на стр 861.

Ну или у наших: Т.М.Домницкая, Г.А.Аксёнова, О.А.Грачёва "Атлас ЭКГ с унифицированными заключениями" под ред. проф. Б.А.Сидоренко (рецензент проф. В.Л.Дощицин) М 2008.

И т.д.
Н-р, в гайдлайнах.

[Korzun]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На приведенной Вами ЭКГ могу придраться лишь к отсутствию Р перед вторым комплексом в грудных, но это может быть следствие монтажа (две зазубрины на изолинии).

[mimoshla]

Не то...

Думайте, голубчик! Думайте... Я почему-то в Вас верю!

не хочется Вам единицу ставить...или руки отрывать...я ведь тоже холерик...

Ну... посмотрите внимательно.
ЭКГ - не норма.

Ещё подсказка. При этой форме WPW:
В отведениях I avL V2-6 дельта-волна (малю-ю-юсенькая) направлена вверх, комплекс QRS имеет форму R.
В III avF и V1 - вниз (форма rS).
При умеренном расширении QRS (до 0,12 с) форма QRS напоминает НБЛНПГ с короткой дельта-волной.

[Korzun]

Сообщение от mimoshla

Не то... Думайте, голубчик! Думайте...

Сообщение от AnnaLX

Думаю, что дискуссия при таком уровне взаимопонимания не продуктивна. А я не любитель дискуссий, смысл которых теряется...

Как-то так. Ветряные мельницы - не мой профиль.

[mimoshla]

Вот-те раз!!

Как ЭКГ расшифровать-то?! Обычная ЭКГ...у меня таких навалом.

[Korzun]

Цитата из Surawicz et al. Standardization and Interpretation of the ECG, Part III JACC Vol. 53, No. 11, 2009:976–81

Ventricular Preexcitation of
Wolff-Parkinson-White Type
Whether preexcitation is full or not cannot be determined
from the body surface ECG, but the following criteria are
suggestive of full preexcitation:
1. PR interval (assuming no intra-atrial or interatrial conduction
block) less than 120 ms during sinus rhythm in adults
and less than 90 ms in children.
2. Slurring of initial portion of the QRS complex (delta wave),
which either interrupts the P wave or arises immediately after
its termination.
3. QRS duration greater than 120 ms in adults and greater
than 90 ms in children.
4. Secondary ST and T wave changes.

Terms Not Recommended
The term Mahaim-type preexcitation is not recommended
because the diagnosis cannot be made with certainty on the
basis of the surface ECG. The terms atypical LBBB, bilateral
bundle-branch block, bifascicular block, and trifascicular
block are not recommended because of the great variation in
anatomy and pathology producing such patterns. The committee
recommends that each conduction defect be described
separately in terms of the structure or structures involved
instead of as bifascicular, trifascicular, or multifascicular block.
The term Brugada pattern to describe a pattern that
simulates incomplete RBBB in lead V1 with ST-segment
changes is not recommended for incorporation into automated
interpretative algorithms because there are 3 different
types of ST-segment changes (15,16) and because the
pattern is not specific for the Brugada syndrome. The use
of this term should be left to the discretion of the overreader.
The term left septal fascicular block is not recommended
because of the lack of universally accepted criteria.

[Nastydoc]

а в 3 отведении пенёк перед комплексом это волна? или артефакт? или в отведениях грудных 1-3 нет P перед комплексом, и предшествующий этому артефакт не является зубцом P?

[mimoshla]

Вона Вы как заговорили!!!

Ла-а-адно, спросите у комитета (типа звонок другу).
Или, может, помощь зала? Или позвонить тому доктору, что ЭКГ мальчику делала? Родителей до заикания довела.

Александр Иванович, я Вас очень прошу: не мудрите, просто расшифруйте ЭКГ.
Покажите мастер-класс.
Как нельзя - мы поняли.
а как надо - не знаем.

Заключение: незначительная синусовая тахикардия чсс 93 в минуту.
И т.д.

[chUmNick]

Сорри, не сдержался, немного опять уклонюсь от исходного тезиса...

Сообщение от Korzun

...The term Mahaim-type preexcitation is not recommended because the diagnosis cannot be made with certainty on the
basis of the surface ECG...

Забавно! Да простят меня дамы (NB! смайл взят из оф. коллекции данного форума!), но как в некоей песне: " есть, а слова нет!"

Т.е. и пучки такие бывают, и проблемы они вызывать могут, и по сюрфейсной ЭКГ их обоснованно предполагать можно... А называть их так низзя! Потому как недостаточно "certainty"...
Сertainty бывает только у Господа Бога, даже у матанатопов это далеко не всегда! А к зубцу Т с этим словом так и вообще подходить нельзя, ИМХО...