#1
|
|||
|
|||
Рецидивирующие гипогликемии на комбинированной терапии
Уважаемые коллеги, мне нужно ваше мнение и совет.
Пациент 62 лет. Страдает СД 2 типа более 10 лет. Ожирение 1 ст (ИМТ 30,2 кг/м2). Вес удерживается стабильным последние 2 года. Старается быть физически активным. Диету старается соблюдать. За это время получал самую различную сахароснижающую терапию. Компенсация у/в обмена нестойкая. Из хронических осложнений найдена в течение последнего года транзиторная МАУ. СКФ нормальна. При повторной оценке в динамике МАУ в пределах нормы. НвА1с август 2021 г 9,1%. АД в целевых значениях на фоне Валсакора. Статины получает. С августа 2021 г получал следующую терапию: Оземпик 1 мг в неделю, Диабет он МВ 120 мг в сутки, Глюкофаж-лонг 2000 мг в сутки. При начале данной терапии возникли гипогликемические состояния. Была отменена терапия Диабетоном, но потом сахара уползли сильно и стабильно вверх, терапия Диабетоном постепенно возвращена до 120 мг. Удерживались целевые значения гликемии. Гипогликемий не было (мониторинг "либра'). В ноябре 2021 г при плановом контроле креатинин и СКФ в норме, МАУ 184 мг в сутки. Повторно не делали. Гликемия выше 10 ммоль/л. Терапия корректирована: с ноября 2021 г Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки, Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки. Глюкофаж-лонг отменён. С середины декабря 2021 г сахар крови опять натощак и периодически днём до 12-14 ммоль/л. Гипогликемий нет. Добавлен инсулин Гларгин на ночь 8 Ед. Так получилось, что инъекция инсулина почти совпала с плановым днём введения Оземпика. Инсулин начат на 2 дня раньше плановой инъекции Оземпик 1 мг. Сразу появились гипогликемии 2,8-3, 7 ммоль/л, без нарушения сознания, но с вегетативными проявлениями. Купировались приёмом углеводов. Сахара в течение суток почти не поднимались, максимум 4-5 ммоль/л. Инсулин, диабетон отменены с появлением гипогликемий. С учетом низких сахаров также отменен через пару дней Синджарди. К настоящему времени (к концу недели, приближающейся плановой инъекции Оземпик по понедельникам) сахара стали от 5,6 до 10-13 ммоль/л. Гипогликемий нет. Нужен совет по оценке ситуации и дальнейшей терапии: 1) гипогликемии всё же на кумуляции Диабетона? 2) Гипогликемии на фоне действия Оземпика в максимуме в первые дни после его введения + продолжающейся терапии СМ? 3) Оземпик к концу недели перестал "тянуть" сахара? Можно ли его вводить 1 раз в 5-6 дней, а не в 7? 4) как выстраивать дальше сахароснижающую терапию? Оземпик 1 мг в неделю+ Синджарди 5/1000 мг в сутки? Опять же повторюсь, можно ли Оземпик чаще, чем в 7 дней? Если сахара пойдут вверх, то что я к этой терапии присоединяю тогда? Если преимущественно тощаковые вверх пойдут, то инсулин? (Гларгин? Тресиба? ) Если дневные вверх, то тогда что? Подскажите, пожалуйста |
#2
|
|||
|
|||
Дополню пару строк: алкоголь не употребляет последние 10 лет совсем. Какие-то дополнительно "травки и БАДы" тоже нет. Физическая активность -ходьба, плавание.
Уровни АЛТ, АСТ -норма. |
#3
|
|||
|
|||
А может я вообще пропускаю соматику и надо искать ещё НЭО параллельно?
|
#4
|
|||
|
|||
Продолжу динамику. Через неделю после отмены всей сахароанижающей терапии из-за гипогликемий, при сахарах 6-9 ммоль/л вернула 1 табл синджарди вечером. Ночь и день опять с гипогликемиями. Сегодня утром сахара 4-5, во второй половине дня пошло 11-17 ммоль/л.
Что дальше и в какой последовательности возввращать не знаю. |
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
В такой ситуации бесполезно работать с сахароснижающими препаратами, нужно работать со страхами. Нужны долгие и подробные беседы, "проговаривать" проблему, обсуждать пути ее решения, устранить "сверхкупирование гипергликемии" и тем более "профилактику", но при этом подчеркнуть важность в данной ситуации упорядочивания режима дня и режима питания. Если без терапии сахара реально 6-9 ммоль/л, то, может быть, терапии и не надо? Пусть жестко держит режим, пока не успокоится.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#6
|
|||
|
|||
Юлия, огромное спасибо за ответ.
Да, большая часть пациентов, согласна с Вами, либо переедает (чаще), либо недоедает (реже). Пациент, каким мне показался, вполне психически устойчив и послушен. И дневник питания уже с ним обсуждали, вроде всё обычно. Особенность а том, что при примерно одинаковом образе его жизни, вдруг он начинает жестоко гиповать. Это уже второй подобный недельный + эпизод. Поэтому возник вопрос откуда? При сохранных функциях почек/печени. Сейчас сахара утром 7-9 ммоль/л, днём от 8 до 12-15 ммоль/л (к концу недельного действия Оземпика). Последнюю неделю получает: Оземпик 1 мг, Синджарди 5/1000 мг 2 таб в сутки, Диабетон МВ 60 мг 1 ьаьл в сутки, инсулин Гларгин 6 Ед вечером. Гипогликемий нет. Мониторинг либра. |
#7
|
||||
|
||||
И все таки алкоголь.. Не помешало бы и узнать ТТГ крови , как экзотику - антитела к инсулину
Ну и зачем диабетон?
__________________
Г.А. Мельниченко |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Не раз и не два имеются гипогликемии по причине "пошел на базар, проходил часа три, пришел домой и гипо перед обедом". И, скорее всего, алкоголь. Который будет с пеной у рта отрицаем.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#9
|
|||
|
|||
Спасибо.
Алкоголь отрицает почти что "с пеной у рта". Но тут сама не видела, судить трудно. Но всё равно ещё раз с ним проговорим. Физ нагрузка - ходьба 10-15 тыс.шагов.Или бассейн 2 раза в неделю. Галина Афанасьевна, а как Вы сейчас посоветуете, если не добавлять Диабетон? Я рассудила так для этого конкретного больного: Оземпик 1 мг 1 раз в неделю. В плане веса, кратности введения, профиля действия - хорошо. Синджарди 5/1000 - подходит (метформиноаый компонент хорошо ему + была транзиторная МАУ, есть СС риски - ингибитор SGLT тоже хорошо. Отличный плюс, что в одной таблетке). Днём сахар бывает 11-15, тут мне на ум только сульфонилмочевина пришла. И поскольку натощак, при практически максимальной дозе метформина тоже не айс сахара, то родилась идея с гларгином вечером. Я понимаю, что уже всё препараты в куче, а как быть? |
#10
|
||||
|
||||
Днем бывает - это как и когда?
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
|||
|
|||
Простите, что много текста и, возможно, трудно будет воспринимать. Постараюсь, чтобы подробнее. По моим данным получается так:
Пациент описывает достаточно стандартное питание (он не связан необходимостью много работать, рацион день ото дня примерно одинаков, как и физическая нагрузка. Прием алкоголя отрицает): Завтрак: яйцо 1-2 шт, зерновой хлеб и соленая рыба или сыр (редко каша овсяная, гречневая на воде/молоке около 150-200 г, после которой отмечает, что «взлетают сахара»). Обед: суп (куриный без вермишели, рыбный с картофелем или овощной + 1 кус. хлеба). Второе не ест. Ужин: тушеные овощи с мясом (капуста со свининой или овощи + рыба. Без хлеба. Если картофель на гарнир старается в смеси с другими овощами) Яблоко или мандарины 2 шт. между завтраком и обедом или после ужина На фоне ранее подобранной терапии: Оземпик 1 мг в неделю, Диабетон МВ 120 мг в сутки (утром), Синджарди 5/1000 мг 2 раза в сутки (после завтрака и ужина) и были хорошие сахара, в декабре появляются следующие цифры: натощак 7,4-6,9-8,1-10,2-11 Перед обедом 10,1-14,4 Перед ужином 8,6-10,0-11,7-11,0 Перед сном 10,9-9,8-12,3 С учетом натощаковых сахаров, добавляю к терапии вечером 8 Ед инсулина Гларгин (начала с 4 Ед, но не достигались хорошие сахара enhjv, увеличила до 8 Ед). Остальная терапия оставлена прежней. Так уж совпало, что введение инсулина 8 Ед было в день планового введения Оземпика 1 мг. Через день от начала введения получаю: натощак LO-3,2-3,0-3,6-2,8 Перед обедом 11,4 Перед ужином 4,2 Перед сном 6,6-5,5 Ночь 4,7-4,1-2,8-5,3. Гипогликемия купируется приемом ЛУУ. Инсулин убрала, диабетон убрала. Синджарди 5/1000 мг продолжила 2 раза в сутки. Получаю так: натощак 3,2-4,8-3,6-3,7-2,7 Перед обедом 4,0-3,9-3,1-6,8 Перед ужином 3,6-3,8-4,1 Перед сном 4,7-3,7-5,8-4,6 Убрала вообще все. Получаю так: натощак 4,2-5,1 После завтрака 7,3 Перед обедом 7,3-6,4-5,4 После обеда 5,2 Перед ужином 4,6 Перед сном 4,5-5,8 Дальше новогодняя ночь и сахар (в 01.00) 13,7 Утром 7,7-6,9-10,4. Ничего не даю. Днем 7,3-9,7 Вечером 8,8 Дала только синджарди 5/1000 мг (вечером). Вслед за этим ночью гликемия 2,6-3,6. Утром 4,4-3,9. Ничего не даю. Следующие 2 дня совсем без сахароснижающей терапии День 1: Перед завтраком 4,1 Перед обедом 4,6-6,1 Перед сном 5,4 День 2: Перед завтраком 8,2 После завтрака 11,5 Перед обедом 17,1 Перед ужином 10,7. Дала после ужина Синджарди 5/1000 Следующим утром сахар 11,3-9,7. Дала утром Диабетон МВ 30 мг и Синджарди 5/1000 Глюкоза после завтрака 15,7 Перед обедом 12,4 Перед ужином 13,2 Дала вечером Синджарди 5/1000 и ввели Оземпик 1 мг Ночью глюкоза 9,8-10,0-9,0 Утром 9,7-10,6. Дала утром Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000 Перед обедом 12,8 Перед ужином 12,1 . Дала вечером Синджарди 5/1000 и ввела инсуин Гларгин 4 Ед. Ночью сахар 5,9- 7,9 Утром натощак 7,6-7,7. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000 Перед обедом 8,1 Перед ужином 8,2. Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 4 Ед Ночью 9,6-10,2 Утром 8,6. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000 Перед обедом 8,9 Перед ужином 11,8. Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 6 Ед. Перед сном 8,3 Ночью 11,7 Утром 7,3-9,4. Принял Диабетон МВ 60 мг и Синджарди 5/1000. На завтрак 2 яйца + зерновой хлеб + соленая рыба и …полкексика (к вопросу о диете) После завтрака 9,3 На обед суп рыбный с картофелем без хлеба. После обеда 13,4 Перед ужином 9,5. На ужин капуста с мясом без хлеба. После ужина 10,2 Принял Синджарди 5/1000, введен Гларгин 8 Ед. Завтра плановое введение оземпика 1 мг должно быть. Нуждаюсь в совете по дальнейшей терапии. Диету еще раз с больным проговорим. |
#12
|
|||
|
|||
В представленном нет данных по питанию с содержанием углеводов и по физическим нагрузках.
Хотите аГПП1- пробуйте Виктозу ежедневно. Начните все сначала. |
#13
|
|||
|
|||
Спасибо.
По физической активности 4-5 км в день пешком , некоторые дни (2 раза обычно) вместо этого бассейн . Елена Владимировна, подскажите, как я должна представить питание по количеству углеводов? Питание его день ото дня примерно одинаково (писала выше), максимум, что он может мне представить размеренно живущий на пенсии человек - это еду "в штуках единиц или в граммах". По представленному им я постоянного избытка углеводов не вижу, хотя не без нарушений, поскольку при описанном им дневнике питания он должен весить 70 кг а не 90. Мне непонятна была причина длительных гипогликемий. |
#14
|
|||
|
|||
Заочно сказать трудно. Но у Вас такой букет назначений и никакие логические цепочки не выстраиваются. Я бы убрала инсулин и Оземпик, раз он не дает ожидаемого эффекта. В 62 года человек может расписать свое меню и режим физической активности. но я - скептик, иногда прошу и фотографировать блюда.
У меня нет большого опыта по Оземпику - у нас мало людей, которые могут приобрести и живем постоянным страхом, что пациент напишет жалобу за дорогостой или потребует бесплатно. Когда один пациент сказал, что Амарил много лучше, поняла, как же важна для него еда. А еще можно так - отпустить его на несколько недель. |
#15
|
|||
|
|||
У меня тоже не велик опыт по работе с Оземпиком, но с теми, кому назначала, впечатление остаётся пока положительное. Но это не далеко зашедший диабет, конечно.
Трулисити почему-то реже, его есть только опыт у одного пациента, но тоже получилось неплохо. |