Выведена пломбировка за апекс

[Miria]

Здравствуйте!
В начале марта 2014 г. лечила 28 (периодонтит острый серозный, зуб болел с декабря 2013 г.) под анестезией, лекарство и временная пломба на 1-м приеме, пломбировка 3-х каналов термафил и постоянная пломба на 2-м приеме (через 8 дней). После лечения болей не было.
1 апреля лечила 27 (пульпит хронический в стадии обострения фиброзный, зуб болел с декабря 2013 г.) под анестезией, пломбировка 4-х каналов термафил на 1-м приеме, постоянная пломба на 2-м приеме (через 9 дней). После лечения зуб болел 4 дня, сразу появилось: тепло в области левых скулы и виска; распирание всего зуба, которое усилилось далее; подергивание нерва глубоко в левой щеке ближе к носу. Через 10 дней началось онемение в области левых скулы и глаза, позднее резко ухудшалось зрение. Зуб был болезненный при задевании, ломота, неприятный вкус слюны около 27.
25 апреля был распломбирован один канал (небный) и пройден до верхушки, оставлено лекарство, временная пломба (по плану на 24 дня). Прошло онемение скулы и глаза, восстановилось зрение. Распирание, ломота, болезненность, тепло в виске и скуле, подергивание нерва в щеке продолжались и случился сильный приступ боли через 7 дней.
3 мая снята временная пломба, лекарство, временная пломба. Пропила назначенный Рулид 5 дней по 1 таблетке 2 раза в день. Исчез неприятный вкус слюны. Распирание, ломота, болезненность, тепло в виске и скуле, подергивание нерва в щеке продолжались.
7 мая снята временная пломба, частично распломбирован еще один канал (который по снимку ближе к 26), лекарство, временная пломба. Подергивание нерва в щеке и тепло немного уменьшились. Распирание, ломота, болезненность продолжались.
19 мая (24-й день после распломбировки небного канала) снята временная пломба, немного распломбирован еще один канал (который по снимку ближе к 28), запломбирован небный канал, временная пломба.
Распирание, ломота, болезненность при задевании, покалывание в щеке, постоянное подергивание нерва в щеке (ближе к носу) продолжаются. Не совсем прошла боль в виске.
На снимке выведена пломбировка за апекс.
Очень переживаю за зуб. Вопросов много и срочные, может, что еще скажете.
1. Почему может болеть зуб 27?
2. Какова методика дальнейшего лечения 27?
3. Нужно ли убирать выведенный материал, если он дает такую реакцию? Или со временем боль может пройти (такая боль продолжается с первого приема лечения с 01.04.2014, терпению давно предел)?
4. Может ли получиться убрать выведенный материал за верхушками через распломбированные каналы или как? (По-моему хирургически просто не добраться) И если вновь распломбировывать – то распломбировывать надо сразу все каналы (небный канал запломбирован два раза)?
5. Повторное эндодонтическое лечение намного хуже для зуба или как оно влияет на дальнейшее функционирование зуба?
Спасибо огромное за Ваши время и ответ, который очень жду!

[Destination]

1. Предположительно, в Вашем случае сошлись вместе две патологии: неудачное эндодонтическое лечение 27 зуба и спровоцированная им некоторая нейропатия.
2. В первую очередь желательно попробовать перелечить 27 зуб ортоградно с временным пломбированием каналов гидроксидом кальция.
3. Скорее всего (если не использовался какой-нибудь экстраординарный пломбировочный материал) убирать излишки материала за верхушками не нужно.
4. Ортоградным путём (через каналы) достать материал шансов очень мало. Лучше не пытаться этого делать ввиду ухудшения прогноза зуба из-за чрезмерного перерасширения апикальных отверстий. Распломбировывать необходимо все каналы сразу.
5. Это достаточно сильно зависит от знаний и мануальных навыков того доктора, который будет производить это повторное лечение. В идеале никакого ухудшения быть не должно, но, к сожалению, этот идеал встречается не всегда.

Вы очень подробно рассказали о симптомах после лечения, но ничего не сообщили о том, по какой причине этому зубу был поставлен диагноз обострения хронического пульпита. Какие быть ощущения до лечения (31 марта)?

[Miria]

Здравствуйте! Спасибо Вам огромнейшее за такой конкретный ответ! Сначала сообщаю на Ваш вопрос про ситуацию до лечения.
В середине декабря 2013 г. «лечила» кариес на живых 27, 28 зубах (пришла на лечение 27 зуба, т.к. на нем при осмотре в мае 2013 г. был обнаружен начинающийся кариес; 28 никак не беспокоил. Коронку 28 врач очень сильно спилил, также все бугры 38 зуба при подгонке пломбы 28). Сразу после лечения первые 3-и недели была сильная боль: левых виска и всей скулы от уха, пульсирующая (пила все 3-и недели Пенталгин и Найз на ночь и днем), зубы (27, 28, 38) очень сильно реагировали на холодное, горячее, 27 еще и на сладкое. 4-ю неделю было невозможно надкусывать, 28 был очень болезненный при задевании.
До 31 марта были сильная реакция на холод и ноющие боли.
Разрешите, пожалуйста, задать Вам еще вопросы, которые очень нужны и важны для меня.
1. "В первую очередь желательно попробовать перелечить 27 зуб ортоградно с временным пломбированием каналов гидроксидом кальция." На временное пломбирование какое именно по продолжительности? И есть какие то определенные дозы (пропорции и т.п.) по гидроксиду кальция или это какой то стандартный материал (для моего случая)?
2. Черное пятно около канала с выведенной пломбировкой (не небного, а который ближе к 26) стало сильнее видно на снимке от 19.05.2014 по сравнению со снимком от 01.04.2014 - как это по Вашему?
3. 38 зуб от спиленных всех бугров стал реагировать на холод (с декабря 2013 г. при подгонке пломбы 28). Помимо этого есть какие последствия спиленного живого зуба?
Очередное огромное Вам спасибо за время и ответы, которые также очень жду!
Добавляю еще один промежуточный снимок первой пломбировки (от 01.04.2014).

[Destination]

1. 2-3 недели; стандартный материал.
2. У этих снимков разные проекции. На первоапрельском из-за наложения скуловой дуги слабо диагностируются изменения в периапикальной кости. Для более точной визуализации подошла бы конусно-лучевая компьютерная томография (но ценнее её сделать будет чуть попозже).
3. Это зависит от количества спиленных тканей. Как правило, прогноз благоприятный. Болезненность со временем должна исчезнуть. Ускорить процесс можно десенситайзерами в кабинете стоматолога или дома зубной пастой для чувствительных зубов.

Вызывает недоумение вообще сам факт пришлифовывания антагониста при подгонке пломбы. Раз свежая пломба мешала - её и необходимо было корректировать, не трогая ни антагонист, ни здоровые ткани самого 28-го зуба. Но пульпит и периодонтит на верхних молярах развились не из-за неудачной подгонки окклюзии. Должны были быть ещё ошибки либо в диагностике, либо в препарировании, либо в адгезивной технике постановки пломб.

Поэтому, если лечение каналов производил тот же доктор, что и лечение кариеса в декабре - такие осложнения у 27-го становятся более понятными.

[Miria]

Я сама до сих пор в дичайшем шоке от "лечения" в декабре 2013 г., а спиливание бугров 38 под обезболивающим принимала за случайное или простое задевание машинного инструмента при лечении верхних зубов.
Каналы 27 лечил другой врач, но тот же, что и каналы 28.
Считаю Ваш ответ - подарок мне перед завтрашним утренним приемом по 27.
Спасибо огромное!

[Miria]

Здравствуйте! Разрешите снова обратиться. Боли продолжаются, диагноз с 30.05.2014 - периодонтит хронический фиброзный. Врач распломбировал один канал (который на снимке ближе к 28), остальные каналы не собирается потому что: небный - уже распломбировывал (он уже два раза запломбирован постоянной пломбой), а остальные - искривлены и очень сложно (практически никак) распломбировать (термафил).
Подскажите, пожалуйста, что в таком случае мне делать? Действительно не распломбировать удачно термафил и не пытаться распломбировывать остальные каналы?
Гуттаперча токсична вне корня и в тканях периодонта вызывает периодонтит?
Очередное спасибо за Ваши время и ответ!

[Destination]

Нет, гуттаперча не токсична. Периодонтит вызывает не она, а токсины бактерий, поселившихся в каналах.
Вероятность излечения периодонтитного зуба, у которого распломбирован только один канал, невысока.

Вам нужно искать более квалифицированного эндодонтиста, который сможет распломбировать все каналы. Такие специалисты в большинстве случаев работают с микроскопом. Но наличие микроскопа не даёт автоматической гарантии на высокое мастерство его оператора. Здесь тоже нужен отбор.

[Miria]

Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, сколько по продолжительности, непрерывности, частоте можно временно пломбировать каналы гидроксидом кальция?
В моем случае, небный канал (27 зуба) был уже с временной пломбировкой гидроксидом кальция (дважды запломбирован постоянной пломбой). С 30.05.14 распломбирован другой один из 4-х каналов полностью и тоже временно запломбирован гидроксидом кальция. Если далее распломбировывать постепенно остальные все каналы и временно пломбировать их гидроксидом кальция (через - 2-3 недели?) - это норма?
Спасибо Вам!

[Destination]

Теоретически можно разные каналы в одном и том же зубе обрабатывать и пломбировать по очереди. Хотя часто между каналами в одном зубе встречаются сообщения (анастамозы), для верхнего 7-го зуба это в первую очередь касается двух мезиально-щёчных каналов (те, которые ближе к 6-му на снимке).

Но практически дело выглядит несколько иначе. Ваш доктор распломбировал нёбный канал не потому, что его нужно было в первую очередь перелечивать, а лишь потому, что ему его удалось легче всего распломбировать. Вывод: его мануальные навыки и/или технические возможности ограничены. Для более высокого положительного прогноза лечения необходим эндодонтист другого уровня. Если Вы к такому специалисту попадёте, он вряд ли ограничится лечением тех каналов, которые ещё не перелечивались дважды. По той причине, что несёт ответственность за результат лечения всего зуба, а не только лишь тех каналов, к которым приложил руку.

Нужно все каналы одновременно распломбировать, одновременно временно положить туда гидроксид кальция и одновременно все каналы через пару недель запломбировать постоянно (при полном отсутствии жалоб с Вашей стороны).

[Miria]

Здравствуйте!
19 июня была на приеме по лечению 27 зуба у другого врача той же клиники. Врач мне сказала, что все каналы полностью распломбировала (она работала с микроскопом, так же как и первый врач), в каналах оставлено лекарство Рокль (по ее мнению гидроксид кальция итак продолжительное время находился в каналах (оставлялась Метапаста между приемами с 25.04.14 по 19.06.14)) и на следующем приеме врач планировала постоянную пломбировку каналов.
После приема покалывание (в левой щеке под глазом) сразу очень усиливалось на несколько дней.
Добавляю свежий снимок и очень хотелось бы узнать Ваше мнение по важным для меня вопросам.
1. При вхождении инструментами в небном и двух других (по моему ощущению мезиально-щёчных) каналах была сильная болезненность. Из верхушки небного канала на иглах оставалось немало бело-розовых выделений.
Чем могут быть и что означать эти выделения?
2. По назначению врача после приема два дня пропить обезболивающее, не 
греться, не переохлаждаться и таблетки от аллергии.
Это что лекарство Рокль такое «термоядерное», оно альтернатива гидроксиду кальция?
И сколько максимально по времени Рокль может находится в каналах (от одного посещения до другого)?
3. Распирание и ломота зуба, боль в левом виске незначительно уменьшались.
На данный момент для качественного лечения обязательно убирать остатки (или большинство?) пломбировки в щечных каналах?
Остатки пломбировки могут быть инфицированы?
И еще раз оставить в каналах гидроксид кальция?
4. Если материал выведен в гайморовую пазуху, какие последствия могут быть?
Есть смысл лечить зуб с выведенным материалом в гайморовую пазуху?
КТ мне хотелось бы сделать после постоянной пломбировки.
5. Каждое рассверливание зуба (в т.ч. временной пломбы) влияет пагубно на коронку?
6. На снимке (здесь плохо конечно видно) у самого верхнего канала 28 зуба стало темнее. На данный момент все нормально там?
Очередное огромное спасибо за Ваши время и ответы!

[Destination]

1. Не знаю, что это за выделения. Вам встречный вопрос: откуда Вы про эти выделения на иглах узнали? Вам врач показывал? Или рассказывал про них? Зачем? Лучше бы объяснил, почему зуб до сих пор беспокоит.
2. Rockle’s неограниченно можно держать в каналах. Беда в том, что его антисептическое действие достаточно быстро ослабевает. С гидроксидом кальция по длительности антисептического действия он конкурировать не способен. Rockle’s - не выход из ситуации.
3. Да, убирать все остатки. Да, они наверняка инфицированы. Да, гидроксид кальция - лучший в настоящее время внутриканальный антисептик длительного действия (за счёт низкой константы диссоциации и, соответственно, медленного инактивирования).
4. Например, аспергиллёз верхнечелюстной пазухи. Но я бы на Вашем месте не думал о негативном развитии событий, а в первую очередь предпринимал попытки перелечить зуб. При условии наличия высококвалифицированного эндодонтиста. Иначе действительно стремление "спасти зуб" должно быть ограничено какими-то разумными рамками. По три раза переделывать у одного и того же доктора не рационально. Переходить к другому - тоже оправданно лишь при ясной уверенности в его существенно более высокой квалификации.
5. При аккуратной работе - не влияет.
6. Самый верхний - это нёбный канал. Темнота вокруг него - это просвет гайморовой пазухи. Поэтому размер поражения оценивать бесполезно. Динамику тоже нельзя сравнивать - снимки сделаны под разными углами. Но воспалительные изменения там обнаруживаются.

[Miria]

Выделения на игле я видела, врач входил глубоко в канал сухой иглой, а доставал иглу с бело-розовыми выделениями (небный - по моим ощущениям; по прямой (не гнутой как заходя в другие каналы) игле; со слов врача на мою боль, что это небный) .
Врачи ничего не рассказывали и не объясняли мне, более того первый врач на мою боль дословно сказала, что «запломбирован зуб хорошо, аккуратно и за верхушки не вывела», делала удивление до последнего приема (два месяца), почему у меня может болеть, невнятно предполагала боль от анестезии, простуды, что «наболело долго».
Некоторые реальные врачи говорят, нет смысла лечить зуб с материалом в пазухе, поэтому спросила Ваше мнение. Мне необходим мой зуб (особенно при моей ситуации с зубами) и перелечить попытаюсь, конечно.
А что за воспалительные изменения с 28 зубом? Отчего могут быть и что то можно предпринять от них?

[Destination]

Принципиально эти бело-розовые выделения на план дальнейшего лечения не влияют. Пусть это будет предположительно гуттаперча вперемешку с силером.

Пока ничего не предпринимать или сделать компьютерную томографию. Воспалительные изменения в данном контексте - это рентгеннегативный участок вокруг верхушки корня, образованный пониженной плотностью кости, вследствие её резорбции в результате периодонтита.

[Miria]

Здравствуйте! Очень хотелось бы узнать Ваше мнение по результату КЛКТ.
Зуб 2.7 имеет 3-х корневое, 4-х канальное строение. Каналы запломбированы рентгеноконтрастным материалом однородно, с верхней, средней и апикальной трети выходя за пределы рентгенологических верхушек на участке до 0,80 – 2 мм у нёбного корня перфорируя нижнюю стенку дна верхнечелюстной пазухи. Периодонтальная щель расширена до 0,15 мм. Коронковая часть зуба частично центрально занята пломбировочным материалом. Достоверных признаков перелома не выявлено. В верхнечелюстной пазухе по нижней стенке утолщена слизистая оболочка до 6 мм.
1. Что означает расширение периодонтальной щели до 0,15 (0,16) мм?
2. Что может означать утолщение слизистой оболочки до 6 мм?
3. При перфорации дна пазухи продолжать лечение 27 зуба по плану?

Зуб 2.8 имеет 3-х корневое, 3-х канальное строение. Каналы запломбированы рентгеноконтрастным материалом однородно, на всём протяжении до рентгенологических верхушек. У апексов медиального щёчного и нёбного корней определяются очаги деструкции до 2-3,8 мм, с чёткими контурами, у нёбного корня с нарушением целостности замыкательной пластинки дна верхнечелюстной пазухи. Периодонтальная щель расширена до 0,16 мм. Коронковая часть зуба частично занята пломбировочным материалом. Достоверных признаков перелома не выявлено.
1. Что могут означать очаги деструкции до 2-3,8 мм, с чёткими контурами?
2. Что означает и от чего нарушение целостности замыкательной пластинки дна верхнечелюстной пазухи?
Оно могло образоваться до лечения периодонтита 28 (в марте 2014) после «лечения» кариеса 28 (в декабре 2013) или когда?
Пластинка восстанавливается?
3. В таком случае продолжать наблюдение за зубом?
Спасибо огромное за Ваши время и ответ!

[Destination]

1. Ровным счётом ничего. В норме средние размеры периодонтальной щели 0,2 - 0,25 мм. Так что ни о каком расширении данные цифры не говорят.
2. Гипертрофию слизистой пазухи. Потенциально может развиться гайморит. Если соответствующих жалоб нет - можно огнаничиться наблюдением.
3. Да. Альтернативный вариант (удаление) уже назывался; прибегать к нему придётся в случае неудачи консервативного лечения.

1'. Что воспалительный процесс (апикальный периодонтит, гранулёма, киста) у 28-го зуба имеется.
2'. Что этот очаг сообщается с просветом пазухи. Это ухудшает прогноз. Теоретически могло образоваться до пломбирования каналов, по более вероятно, что произошло уже после. Нет, о восстановлении кости можно судить лишь по двум КТ, сделанным с интервалом в несколько месяцев. К сожалению, противоположное развитие событий по неблагоприятному сценарию при такой картине предполагается в первую очередь.
3'. Есть ли жалобы на 28-й зуб? Как реагирует он на накусывание им твёрдой пищи?