Уважаемые коллеги, доброго времени суток! Развейте мои сомнения.
На консультации женщина 53 лет. Находится в стационаре в связи с ухудшением течения ГБ (гипертонический криз АД 180/110)
В анамнезе: Эндокринологом наблюдается в течение 11 лет (в 2001г - манифестация ДТЗ (дебют заболевания с выраженной мышечной слабости, дрожания ног. Длительно лечилась у невролога с подозрением на патологию ЦНС). При выявлении (подтвержджении) тиреотоксикоза на фоне ДТЗ - начата терапия мерказолилом. Отмечался выраженный положительный эффект от лечения. Тогда же (чуть позже дебюта тиреотоксикоза) появились признаки АИЭОП по поводу которой - эпизод приема преднизолона 50 мг в сутки (стабилизация офтальмопатии).
В дальнейшем принимала антитиреоидную терапию (мерказолил, позже - тирозол). Попытки отменить лечение сопровождались рецидивом заболевания через короткий промежуток времени (1-2 месяца) в связи с чем терапия возобновлялась.
В последнее время (более года) принимает тирозол 5 мг (1/4 табл) ??, самочувствие при этом - удовлетворительное. (т.е., как я понимаю - не принимает ничего)
При контрольном исследовании тиреоидного статуса (ноябрь 2011г) ТТГ 1,308 (0,35-4,0), св. Т4 14,4 (9-20), св. Т3 6,07 (2,3-6,8), ат к ТПО 498 (0-35) - это на фоне тирозол 1/4 табл в сутки.
По УЗИ ЩЖ (февраль 2012г) - сумм. объем ЩЖ 79 см3, диффузные изменения ткани ЩЖ, мелкие очаговые изменения (5-9 мм в диаметре в обеих долях).
У эндокринолога поликлиники, где наблюдается больная запись: "ДТЗ с исходом в АИТ"...
Со слов больной - рекомендовалось принимать тирозол "всю оставшуюся жизнь" (а пациентке, м.проч. только 53 года...)

Кроме того, знает о выявленном ранее остеопорозе (2008г) (более выраженном в области бедра). Пациентка в менопаузе с 36 лет (не оперирована). Назначался прием фосамакса - принимала короткое время, отменила самостоятельно. В дальнейшем и до наст. времени без остеотропной терапии, не обследовалась.

Гликемия ранее - в норме.

При лабораторном обследовании в наст. время: ТТГ 0,545 (0,4-4,0), св. Т4 18,4 (11,5-22,7), св. Т3 12,1 (2,3-14,3), ат к рец. ТТГ 1,6ме/л (0-1,8)
УЗИ ЩЖ - сумм. объем ЩЖ 80,2 см3, диффузные изменения ткани.
Пациентка курит...и много...
Денситометрия - "в плане".

Объективно: Рост 162 см, вес 66 кг. Эутиреоидна. Явления ЭОП - стабильные. Ад стабилизировалось на фоне гипотензивной терапии (110-120/70 мм рт ст). В остальном особенностей нет.

Вопросы-сомнения в следующем:
Я пациентку направляю на радикальное лечение рецидивирующего ДТЗ (считаю, что эутиреоз тут долго не удержится, с учетом уровня ТТГ, больших размеров зоба, уже переносимых рецидивах, наличием остеопороза). Что лучше (РЙТ?), как готовить пациентку ? сейчас-то она в эутиреозе. Тироген ? Он доступен ?
Или операция в данном случае будет лучшим выбором ?

Здравствуйте. Конечно, если человек с несомненным ДТЗ лечится в течение 11 лет, то по нему давно плачут радикальные методы лечения. Что лучше, радиойодтерапия или оперативное лечение, пусть решает пациентка, наше дело - информацию предоставить. С таким объемом радиойод, скорее всего, потребуется не один раз - это означает, что нужно будет долго ждать эутиреоза и платить за курс РЙТ не один раз. Кроме того, есть опасность ухудшения течения ЭОП, и нужно будет думать о курсе глюкокортикоидной терапии "для прикрытия", что при остеопорозе и гипертонии имеет дополнительные минусы.
Я не совсем поняла, почему речь зашла о Тирогене. Готовить Тирогеном к чему?
И что думает пациентка о радикальном лечении?

Конечно, окончательное решение принадлежит пациентке. Но я бы даже не стал ориентировать ее на РЙТ. Даже по американским стандартам, где подавляющее число больных тиреотоксикозом лечится РЙ, объем железы в 80 мл очевидное показание для операции.

Спасибо, уважаемые коллеги!
Согласна, что РЙТ может ухудшить течение ЭОП и ГК могут потребоваться, а с остеопорозом это не есть хорошо.
Радикальное лечение обсуждаем с пациенткой...пока думает. Пытаюсь донести все плюсы/минусы каждого метода для этой конкретно больной.
Сама больше настроена рекомендовать операцию.
Только предвижу вопрос больной: "Вот вы мне говорили, что моя ЩЖ работает автономно и стимулируется антителами, похожими по структуре на ТТГ, а антитела эти в пределах нормальных значений...гормоны тоже в норме, давайте ждать, вдруг я здорова?"
Говорить: "Все равно будет рецидив, Вы это неоднократно видели раньше и без определения титра антител, да и Щж большая - идите оперируйтесь пока в эутиреозе и не надо тратить время на подготовку". Как-то так?

P.S. Анна, про тироген - это уже мои фантазии . С препаратом этим не работала, думала по аналогии с пациентами, готовящ. к РЙТ по поводу рака Щж...О, как просто! Больная сейчас в эутиреозе (т.е. захват РЙ - нормальный), а ввел тироген- простимулировал захват РЙ и все прекрасно и сильно захватилось, и повторных курсов м.б. не надо... так что прошу прощения если культивирую глупости

Таких методик нет.