Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Во-первых, я очень сомневаюсь, что 1/2 случаев смерти женщины во время родов связано с лимфоцитарным гипофизитом - диагнозом без четких клинических критериев, который, чаще всего устанавливается ретроспективно при морфологическом исследовании. Кроме того, термин ассоциирован, не проводит никаких причинно-следственных связей. Если у пловины умерших женщин в гипофизе находят то или иное количество лимфоцитов - это скорее свидетельствует о неспецифичности этой находки. Откуда взяты эти цифры? Замечу, что пациентка жива и при этом родила дважды. Даже в названии статьи, которая описывает ОДИН случай, который Вы приводите, фигурирует слово probably. Я не против того факта, что после родов и во время беременности функция гипофиза претерпевает изменения. В данном случае описан случай транзиторного вторичного гипокортицизма. Ни как не транзиторной дисфункции гипофиза - звучит как пустое место, ровным счетом ничего не обозначая. Поскольку это единичное описание, я бы ему особого значения не придавал. Генез гипокортицизма в данном случае - не известен. Почему авторы решили, что он связан с гипофизитом - не знаю. Какое все это имеет отношение к обсуждаемому случаю тоже не знаю. С тем же успехом можно было бы предположить любую другую причину крайне неспецифичной симптоматики. Ссылки, но не клинический смысл, нашлись бы. Разговор об МКБ-10 начал не я практически не пользуюсь этой классификацией. Итак, есть такая штука, как клинический диагноз. Так вот такого клинического диагноза, равно как и такого заболевания, как транзиторная дисфункция гипофиза - нет. Повторюсь, что даже если рассмотреть чисто практическую сторону вопроса - этот термин лишен смысла аналогично термину гипоталамический синдром и диэнцефальная дисфункция. В приведенном Вами случае речь шла о вторичном гипокортицизме. Это конкретная ситуация на вдаваясь в рассуждения о том с чем она была связана и была ли вообще и она, эта ситуация, имеет конкретное решение. А именно, при НН назначают кортикостероиды. Таким образом, возвращаемся к тому, с чего начали. 1. Термин лимфоцитарный гипофизит - звучит красиво, но в данном случае - не более. Если отбросить все аргументы и предположить, что он был - сейчас это не имеет никакого значения. 2. Если верить всем описаниям и подразумевать, что при осмотре и опросе ничего дополнительно не обнаружится это неразрешимый вопрос то есть веские основания заключить, что гипофизарной недостаточности у больной нет. Тем аргументам, которые я привел, обосновывая это - никто не возразил. А истины про ТТГ и существование у диагноза критериев - прозрачны и банальны. Сложно искать в темной комнате кошку, особенно, если ее там нет. Можно добавить и если ее нечем искать. А главное зачем? Дальше то что? Когда будете в очередной раз убеждать меня в дисфункции, ответьте пожалуйста и на последний вопрос.

Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Фадееву. Уважаемый Валентин Викторович! Спасибо за участие в обсуждении. Я тоже думаю, что хватит Вам « толочь воду в ступе». Все равно Вы ничего подсказать не можете. К сожалению, у Вас очень плохая черта. Вы все разрушаете, но ничего не создаете – прямо революционер и только. Подскажите, пожалуйста, на каком сайте можно прочитать Вашу «Фадеевскую К. Б.». Но все - таки я продолжу разбор интересных не интернетовских больных. Следующий случай будет касаться такого интересного гормона как пролактин. Студенту. Спасибо за интересную статью, я остановлю свой выбор на Вашем диагнозе. Этот редкий случай никак не отрицает наличие у пациентки в родах лимфоцитарного гипофизита. Отсюда и проясняется картина и вторичного гипотиреоза, и вторичного гипокортицизма. Если у Вас есть предложения по лечению гипотрофии у данной пациентки, я буду рада о них узнать. С уважением Инесса.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Боже мой! Уже вторичный гипотиреоз появился... Мы говорим на слишком разных языках, чтобы мои дальнейшие коментарии были хоть как-то восприняты. Делать это придется по долгу службы, как держателю этого сервера и из педагогических соображений, поскольку сюда заходит много людей. А подсказал я Вам достаточно. Фразу на счет разрушений и революций комментировать не буду. Оглянитесь вокруг. Хотя бы чуть-чуть. Что Вы имели в виду под «Фадеевской К.Б.»?

СТУДЕНТ ----- Сложно искать в темной комнате кошку, особенно, если ее там нет. Можно добавить и если ее нечем искать. И так о кошечках Валентин Викторович... Первое: Как Вы убедились нельзя исключить отсутствие этого милого животного в вышепреведенном случае. Второе: Консультативная работа, это и есть поиск ответов и решений в случаях когда больного уже осмотрели многие специалисты и не нашли своего. Третье: Я предпочитаю всетаки искать эту кошку и её не найти, чем когда кто-то включит свет в этой комнате и я к своему удивлению обнаружу эту кошку у себя на голове, в то время как на дверях висела табличка В темной комнате кошки нету!!! Подпись- Академик Тютькин! Далее..Поскольку это единичное описание, я бы ему особого значения не придавал. Я обратил уже внимание на Вашу тенденцию не предавать значение серьезным моментам и верить авторитетным изданиям. Куда важнее обсудить фимоз Дворянчикова и Дорсенваль волосистой части головы Марфана.. Но , это уже ваша власть, как Главного редактора ТироНета. Как вы яхту назовете, так она и поплывет- говаривал Христофор Бонифатьевич Врунгель! Далее на счет единичных сообщений. Научная периодика это не брошюры Минздрава о борьбе с курением, где минздрав предупреждает..предупреждает..предупреждает.. И в конце-концов в последний раз чёрт возьми предупреждает!!! Если Вы внимательно оглянетесь, то обнаружете не один такой случай единичного сообщения в своей практике. И через пару тройку лет в Вашей МКБ-11 появится этот невидимка черный Кот Баюн. . В данном случае описан случай транзиторного вторичного гипокортицизма. Ни как не транзиторной дисфункции гипофиза - звучит как пустое место, ровным счетом ничего не обозначая. Минуточку... А не определяемый уровень АКТГ!!??? Который потом пришел в норму!? А антитела к гипофизу!? Ей богу Вы меня начинаете настораживать... Мда..чем дальше в лес , тем толще партизаны.. После подобного заявления вероятно мне будет сложно аргументировать что либо... Ваш СТУДЕНТ

СТУДЕНТ ----- Ув. Инесса! Спасибо Вам за этот случай! Это достаточно реальная консультативная ситуация, когда своего никто не нашел. Я представляю себя в Ваших условиях лаб.техн. возможности и вероятно я бы поступил точно так же и с эмпирической пробой преднизолона и тироксина. Наука быстро идет вперед и с определениями различных фракций антител не исключено, что многие подострые с-мы Шиина сегодня ,превратятся в Гипофизиты на завтрашний день. Кровоизлияние в кору надпочечников , Ватерхаус-Фридрексен, было описано и лечилось эмпирически за долго до появления КТ и МРТ, и я не раз применял в своей практике до лаб. подтверждения больная женщина, на гепарине, все вазопрессоры не работают, может в этой ситуации кто-то побежит мерять кортизол, я -нет. Сия фраза ув. Валентин Викторовича Кортикотропная и тиреотропная функция гипофиза, в силу их абсолютной жизненной необходимости, выпадают последними. На научный язык я бы ее перевел так: По своей гистол. структуре в гипофезе вышеуказанные гормонпродуцирующие клетки расположены от центра АКТГ и ТТГ к периферии гонадотр. и др. Поэтому при ишемии гипоксия развивается в первую очередь в периферических отделах железы отсюда и клин. проявления. При гипофизите происходит избирательное поражение ткани гипофиза, отсюда и нестандартность очередности выпадения функций. Подобное может происходить и при гигантизме, когда опухоль непредсказуемо может здавливать те или иные регионы гипофиза. О диагнозе! Вопрос достаточно не однозначный. Первое,мы не можем его поставить из-за отсутсвия лаб. критериев хотя сплошь и рядом диагнозы Атеросклероз сосудов гол. мозга ит.д, но с другой стороны !? Не исключена возможность наличия!? Всё бы ничего если бы как насморк, прошел и всё.. Но все больше появляется сообщений о возвращении гипокортицизма ит.д. То есть Инесса это передний рубеж , где еще никто не может сказать Да или Нет, многие просто открывают для себя это впервые. То есть у данной больной я бы пока держал эту возможность для себя ак ее лечащий врач .Прит возкновении патогномоничной клиники проверил эту всю батарею тестов и тода бы уже бы делал заключение. С ув. СТУДЕНТ

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- В продолжение разговора о кошечках: 1. В этом случае нельзя исключить еще массу всего. Вопрос заключается в КЛИНИЧНОСТИ подхода. Искать все подряд смысла нет. Лимфоцитарный гипофизит, в данном случе, это все подряд. Его нельзя исключить, равно как и подтвердить. Но самое главное, в этом поиске нет смысла. Если Вам стало легче от того, что Вы произнесли этот термин для котого даже все встало на место - ради Бога. Но, с клинической позиции, это фикция. 2. Настораживать меня начинаете скорее Вы, не говоря уже про коллегу описавшую этот случай. Я уже, по-моему, третий раз пишу:. Я не против диагноза вторичный гипокортизим, не против диагноза вторичный гипотиреоз, гиперпролактинемический гипогонадизм, актомегалия, синдром неадекватной продукции вазопрессина я не имею в виду данную пациентку. НО... Повторяю еще раз. Диагноз это примерно то, что пишут на истории болезни ДИСФУНКЦИЯ ГИПОФИЗА в клинической эндокринологии не существует и звучит как пустое место. Сюда же относится и диэнцефальный синдром с гипоталамическим, которые устанавливаются на основании ЭЭГ. При этом замечаю, что у всех приведенных выше диагнозов есть критерии. Если нужно поторить еще раз - скажите. 3. Может быть мне кто-нибудь возразит по сути и ответит на мои вопросы повторять их не хочется - см. предложения с вопросительным знаком. Иначе дискуссия уже сводится к тому, что нельзя что-то исключить, равно как и подтвердить при этом не понятно зачем это делать, а также в обвинении меня в том, что я все разрушаю. 4. Я не против симптоматического назначения препаратов, когда больной находится в критическом состоянии. В том числе и не против назначения кортикостероидов при шоке и т.д. Но, во-первых, пациентка пребывала в удовлетворительном состоянии и даже два раза родила, во-вторых, если брать по минимуму, то все что нужно было из суперсовременных методов исследования - это базальных уровень ТТГ и уровень кортизола в крови базально и в тесте с инсулиновой гипокгликемией последнее, если очень хочется исключить вторичный гипокортицизм. Так что дело не в плохом техническом обеспечении. Ну и в третьих, больная может сесть в самолет и долететь до ближайшего крупного города, где есть необходимая лаборатория. Опять же, и тут, учитывая диагнозы установленные у Уральской медицинской академии, с одной лабораторией каши не сваришь.

мЕЛЬНИЧЕНКО ----- Уважаемая Инесса ! Я очень сожалею , что не могла раньше вступить в дискуссию , мне помешала командировка . Спасибо за прекрасный , подробный рассказ , давайте попробуем на этом примере разобраться в ситуации в практическом здравоохранении. Итак , я согласна с Вами , что ситуация была крайне трудной в момент появления первых симптомов . Снижение индекса массы тела у здоровой до того женщины до 16 кгм2 можно было объяснять следующими факторами привожу в порядке вероятностной частоты . 1 нарушения пищевого поведения либо как самостоятельная нозоформа , либо как синдром при депрессии , биполярных состояниях , шизофрении 2 первично эндокринная патология с катаболическим синдромом . Поскольку мы эндокринологи , обсудим детально а ДТЗ б гипоталамо-гипофизарная недостаточность опухоль , апоплексия в опухоль в феохромоцитома дгиперпаратиреоз И , наконец , системное или онкологическое заболевание , а также инфекционное истощающее заболвание . Поскольку ситуация возникла в период беременности , добавляются еще две возможности а гестационный токсикоз , возможно с тиротоксикозом гестационного периода б лимфоцитарный гипофизит. После родов может , судя по кровотечению , присоединиться еще одна версия - ишемический некроз гипофиза и гипоталамо-гипофизарная недостаточность с-м Шиена -Симмондса . В период появления симптоматики положение было очень тяжелым , большинство исследований было либо невозможным из-за беременности , либо его результаты были бы из-за той же беременнности неоднозначными . Но сейчас мы имеем катамнез . Позвольте с целью экономии времени анализировать ситуацию с позиции сегодняшнено дня . Катамнез уверенно позволяет исключить соматические , лимфопролиферативные и инфекционные заболевания . Также очевидно пульс 69 отсутствие ДТЗ . Тот факт , что больная выжила после родов , исключает феохромоцитому и гипрепаратиреоз . В сущности . после родов , у Вас было 2 с половиной проблемы : истощающие нарушения пишевого поведения или органическая гипоталамо -гипофизарная недостаточность , в т.ч. и вызванная лимфоцитарным гипофизитом , вполне правомочная концепция . А теперь посмотрите , как следовало бы ситуацию анализировать и рассказывать и как ее рассказываете Вы боже меня упаси Вас укорять , поверьте , что стаж работы дает мне право на советы / Итак , что такое полная форма синдрома Шиена - Симмондса . Это синдром 7 А . АМЕНОРЕЯ АГАЛАКТИЯ АЛЕБАСТРОВАЯ БЛЕДНОСТЬ КОЖИ АКСИЛЛЯРНОГО ОВОЛОСЕНИЯ ПОТЕРЯ АПАТИЯ АДИНАМИЯ АНЕМИЯ . кАРДИНАЛЬНЫМ ОТЛИЧИЕМ ОТ нарушений пищевого поведения служит сохраненное половое оволосение и сохраненная активность при нарушениях пищевого поведения . Вы не пишете ни об оволосении , ни о лактации , более того , Вы весьма скудно характеризуете ситуацию с менструациями , отделываясь общим - нарушение менструального цикла . Какое ? Термометр есть везде . Ановуляция ? Короткая лютеиновая / замечу в скобках , что снижение ИМТ закономерно ведет к тем или иным нарушениям менструального цикла , но для типичного с-ма Шиена овуляции абсолютно нехарактерны. Настораживает четко звучащая астенизация , при нарушениях пищевого поведения появление астенизации - крайне грозный признак, но Ваша больная выкарабкивается из ситуации и беременеет повторно что , кстати , крайне маловероятно при с-ме Шиена , при гормонально - неактивной опухоли . Вы ни словом не обсуждаете этот вариант , Вы не говорите о состоянии зубной эмали и пальцах рук при скрываемых рвотах эти признаки выдают аномалии пищевого поведения . И , наконец , очень нравящаяся мне версия лимфоцитарного гипофизита если он и будет сочетаться с послеродовым тироидитом , то это не внесет ничего нового в проблему .Лимфоцитаный тироидит диагностируют либо предположительно хиазмальный с-м , возникший во время беременности , увеличение гипофиза на МРТ сразу после родов ,в дальнейшем - пустое седло , либо точно - если ошибочно прооперируют на гипофизе , приняв его за опухоль . Подобным ситуациям несть числа , люди их описывают , чтоб другие знали . Вы не пишете о появлении хиазмального с-ма во время беременности . Надеюсь , Вы нашли силы дочитать мой длинный текст. Теперь организационные вопросы . Никогда и нигде в мире не будет так , чтобы в каждом городе была своя радиоиммунологическая лаборатория . Это абсолютно бессмысленно и нерентабельно .Но ведь летают самолеты , ездят автомобили и т.д. Как бы хотелось решать вопросы . Вас интересует диф. диагноз нарушений пишевого поведения и гипоталамо- гипофизарной недостаточности ? Наиболее разумный путь - отправить в сухом льду пробирку с сывороткой на определение ТТГ и св. Т4 / ТТГ может подвести и оказаться нормальным и порцию мочи с указанием диуреза точно!!! ; на св. кортизол / не кровь , не кровь , если захотите , объясню почему .В крайнем случае- порцию мочи с указанием диуреза для определения 17 кс и 17 окс , хотя это уже анахронизм. Еще более разумный путь - проба с синактеном и образцы мочи и крови , отправленные в центральные лаборатории для исследования . Кстати , объясните , ради Христа , зачем Вы искали префизон , ведь после эпохи болезни Крейцфелда - Якоба никто не рарешает выпускать вытяжки из животных тканей для парентерального введения . Вель с начала 70-х годов есть синактен 1-24 актг / и НЕ СЕРДИТЕСЬ НА фАДЕЕВА , ЕСЛИ БЫ НЕ ЕГО РАБОТА , РАЗВЕ МЫ МОГЛИ БЫ ГОВОРИТЬ ? кСТАТИ , ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ ПРОДОЛЖАТЬ УСТНЫЕ БЕСЕДЫ С МОСКВИЧАМИ ОНИ ОТНЮДЬ НЕ СНОБЫ , И ТОЖЕ ХОТЯТ ДОБРА БОЛЬНЫМ . в ЭНЦ ПРОФЮ о.м. сМИРНОВА ОТВЕЧАЕТ ЗА ВЫЕЗДНЫЕ СЕРТИФИКАЦИОННЫЕ ЦИКЛЫ.

fadeyev ----- ... и наконец, одна из первых истин, которую я лет 10 назад усвоил, обучаясь у единственного в России члена Европейской Ассоциации по гипоталамо-гипофизарной патологии, профессора Мельниченко Г.А: вторая нормальная беременность и роды практически исключают вероятность синдром Шиена, который мог предполагаться после первых. Раза три писал, хоть бы кто-нибудь обратил внимание.

Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) -----

Мельниченко ----- Отсутствие выпадения волос на лобке , синяя эмаль , слоистые ногти . сохраненная лактация , пусть и недлительная . восстановление фертильности делают наибоее вероятным нарушения пищевого поведения как причину всех пестрых проблем . Эта категория больных трудна для заочных консультаций , но примерно полуторачасовая беседа с опытным психиатром . специализирующемся на этих больных помогла бы нам . Но мы не вернемся в прошлое , что было , то было . Важно , что есть сейчас. Если на МРТ будет обнаружено пустое седло, у Вас будет косвенный аргумент в пользу былых органических нарушений , абсолютного аргумента уже не будет . Рекомендованные студентом антигипофизарные антитела не исследование клинической практики , они бывают положительными у большого процента здоровых людей . В ближайшее время в Полблемах будет статья В..И. Кандрора и И. Иловайской на эту тему . Если я могу дать Вам совет , Инесса , не бойтесь невозможности что-то исследовать . В экстренных ситуациях везде в мире решения принимаются ургентные , а в спокойной обстановке надо исходить из принципа , что чаще всего бывает то , что чаще всего бывает . Если б Вы знали , как часто разгадка предельно проста , и на клиническом уровне остается два - три диагноза , которые легко подтвердить исключить с помощью основных критериев диагностики . Желаю удачи , будем рады Вашим новым письмам.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая б-ная Д! Я удалил отсюда 2 Ваших сообщения. Не подумайте, что это сделано потому, что Вы неблагожелетельно высказались в мой адрес. Во-певых, как я уже говорил в самом начале, мы не решим Вашей проблемы по интернету, а, учитывая, что Вы здесь приняли участие, мы только навредим. Хотя Вы вряд ли можете сделать правильные выводы прочитав эту дискуссию, имейте это в виду. Во-вторых, мы не можем решить социальных проблем, а обсуждаем медицинские. Д-ру Инессе. Честно говоря, Вы меня ОЧЕНЬ удивили, адресовав сюда свою пациентку. Или она случайно сюда зашла? Или это не она?

Инесса ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) -----

Мельниченко -----