#1
|
|||
|
|||
àëüäîñòåðîìà+áåðåìåííîñòü 26 íåä
Óâàæàåìûå êîëëåãè! Äîáðîãî âðåìåíè ñóòîê
Ïðîøó âàøåãî ñîâåòà îòíîñèòåëüíî ïàöèåíòêè 38 ëåò, áåðåìåííîñòü 26 íåä (ïî äàòå ïîñëåäíåé ìåíñòðóàöèè). Æàëîáû íà ìîìåíò îñìîòðà: íà ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå ÀÄ äî 200/120 ìì ðò. ñò., ãîëîâíûå áîëè íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ. Àíàìíåç: ñ 20-òèëåòíåãî âîçðàñòà îòìå÷àåò ïîâûøåíèå ÀÄ, ìàêñèìàëüíî äî 220/120 ìì ðò. ñò. Îêîëî 3-õ ëåò íàçàä ïðîõîäèëà îáñëåäîâàíèå â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîì äèñïàíñåðå, äèàãíîñòèðîâàíà àëüäîñòåðîìà ëåâîãî íàäïî÷å÷íèêà (îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå ïî äàííûì ÓÇÈ è ÊÒ). Íàïðàâëåíà íà êîíñ. õèðóðãà â 67ÃÊÁ, ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, õèðóðã ðåêîìåíäîâàë äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå.  òå÷åíèå 3-õ ïîñëåäíèõ ëåò ó ýíäîêðèíîëîãà íå íàáëþäàëàñü, óðîâåíü ýëåêòðîëèòîâ è äð. àíàëèçîâ íå êîíòðîëèðîâàëà, ïî ñîâåòó êàðäèîëîãà âåðîøïèðîí íå ïðèíèìàëà. Îòìå÷àëà çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ÀÄ, êóïèðîâàëà ïðèåìîì êàïîòåíà, äîïåãèòîì (ìåòèëäîïà).  2013 ã çàìåðøàÿ áåðåìåííîñòü (ðîäîðàçðåøåíèå ïóòåì êåñàðåâà ñå÷åíèÿ). Íàñòîÿùàÿ áåðåìåííîñòü âòîðàÿ. Îáðàòèëàñü â áîëüíèöó â ñâÿçè ñ ïîâûøåíèåì ÀÄ, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåàí. îò-å. Âåñü àíàìíåç ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, âûïèñíûå ýïèêðèçû, äàííûå ïðåäûäóùèõ îáñëåäîâàíèé íå ïðåäîñòàâëåíû. Îá-íî: Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñò. òÿæ.  ñîçíàíèè, îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, ëè÷íîñòè, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî. Ñóäîðîãè îòðèöàåò. Î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íåò. Ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 156 ñì, âåñ 89 êã. Êîæ. ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíîñòè. Ñòðèé, ãèïåðïèãìåíòàöèé íåò. Èçáûòî÷íîãî ðîñòà âîëîñ â àíäðîãåíçàâèñèìûõ çîíàõ íåò. Ïðèçíàêîâ âèðèëüíîãî ñèíäðîìà íå îòìå÷àåòñÿ. Àïïåòèò ñîõðàíåí. ßçûê íå îáëîæåí. Íàä ëåãêèìè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 14-16 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå . ÀÄ 170/115 ìì ðò.ñò., ×ÑÑ 72 óä/ìèí. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåð. ìàòêè. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ íå íàðóøåíû, äèóðåç îêîëî 2 ë. Ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé. Ïàëüïàöèÿ ÙÆ: óçëû îáåèõ äîëåé äî 1,5 ñì â äèàìåòðå ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïî äàííûì îáñëåäîâàíèÿ: Ê+ 3,76 ììîëü/ë, Na+ 139,6 ììîëü/ë (ïî äàííûì ÊÙÑ) ãëþêîçà êðîâè 4,2-5,5 ììîëü/ë íàòîùàê êðåàòèíèí 63 ìêìîëü/ë, ÀËÒ 31 ÅÄ/ë, ÀÑÒ 24 Åä/ë; áåëîê êðîâè, àëüáóìèí, áèëèðóáèí, ïîêàçàòåëè êëèí. àí. êðîâè (â òîì ÷èñëå ãåìîãëîáèí) â íîðìå, òî÷íûå çíà÷åíèÿ, ê ñîæàëåíèþ, íå ïîìíþ. ÎÀÌ: ïðîòåèíóðèè, ãëþêîçóðèè íåò ÓÇÈ: â ëåâîì íàäïî÷å÷íèêå îáðàçîâàíèå äèàìåòðîì 29 ìì, ãèïîýõîãåííîå, îäíîðîäíîå, íåâûðàæåííàÿ ïèåëîýêòàçèÿ ïðàâîé ïî÷êè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ãèïîòåíçèâíóþ òåðàïèþ àìëîäèïèí, íèôåäèïèí (íà ôîíå êîòîðûõ ñîõðàíÿåòñÿ ïîâûøåíèå ÀÄ 150-170/110), ïëàíèðóåòñÿ ïðèñîåäèíèòü ìåòèëäîïó. Âåðîøïèðîí íà ïðîòÿæåíèè áåðåìåííîñòè íå ïîëó÷àëà. Âûïîëíåí çàïðîñ â ý. äèñïàíñåð, ïëàíèðóåòñÿ êîíòðîëü Ê+ åæåäíåâíî, ÓÇÈ ÙÆ, àí. êðîâè íà ÒÒÃ, ñâ. Ò4, ñâ.Ò3. Àêóøåðñêèé ñòàòóñ áîþñü óêàçàòü íåòî÷íî (ïëîä æèâîé, 700 ã, íèçêîå ðàñïîëîæåíèå ïëàöåíòû). Çàâòðà ïîãîâîðþ ñ àêóøåðàìè. Ïîñîâåòóéòå, ïîæàëóéñòà, êàêèå äåéñòâèÿ åùå ïðåäïðèíÿòü; ñòîèò ëè ðàññìîòðåòü ïðèñîåäèíåíèå âåðîøïèðîíà ê òåðàïèè (êàòåãîðèÿ Ñ âî II-III òðèìåñòðå); ìîæåò áûòü, îðãàíèçîâàòü êîíñ. õèðóðãà-ýíäîêðèíîëîãà. Ñïàñèáî çà âíèìàíèå è ó÷àñòèå |
#2
|
||||
|
||||
Ñàìûé ïåðâûé âîïðîñ - à êàê èìåííî áûëî äîêàçàíî, ÷òî ýòî àëüäîñòåðîìà? Ñèå, ïîíèìàåòå ëè, äåëî âåñüìà è âåñüìà íåïðîñòîå... òî åñòü ïîêà íåò âûïèñîê è ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè - íåò ñàìîé óâåðåííîñòè â äèàãíîçå. Ñî÷åòàíèÿ ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ è èíöèäåíòàëîìû, äàæå åñëè åùå åñòü ãèïîêàëèåìèÿ, íåäîñòàòî÷íî äëÿ äèàãíîçà. Ýòî ìîæåò áûòü è ãèïåðêîðòèöèçì, è ïðîñòî ãèïåðòîíèÿ íà ôîíå èçáûòî÷íîé ìàññû òåëà. Êðàéíå ìàëîâåðîÿòíî, íî ìîæåò áûòü è ôåîõðîìîöèòîìà.
__________________
×òîáû ïîñòàâèòü äèàãíîç íåïðàâèëüíî, íàäî èìåòü îñîáûé òàëàíò è ïðåìíîãî ïîñòàðàòüñÿ: ñäåëàòü ÌÐÒ è ÊÒ âñåõ ëþáîïûòíûõ ìåñò áîëüíîãî, ðåíòãåíîâñêèå ñíèìêè îò ãîëîâû äî ïÿò, àíàëèçû âñåõ áèîæèäêîñòåé, ïðèãëàñèòü ïÿòîê-äðóãîé êîíñóëüòàíòîâ… Ñàì ÷åðò ïîòîì âî âñåì ýòîì íå ðàçáåðåòñÿ! Ï. Ðóäè÷ |
#3
|
|||
|
|||
Ñåé÷àñ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè ðàçîáðàòüñÿ, åñòü ëè àëüäîñòåðîìà, òðóäíî. Åñòü âîçìîæíîñòü ïîñìîòðåòü ðåíèí?  ïîëüçó ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà áóäåò êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâîâàòü íåîäíîêðàòíîå îïðåäåëåíèå ïîíèæåííûõ ïîêàçàòåëåé ðåíèíà, íè àëüäîñòåðîí, íè ïîäòâåðæäàþùèå òåñòû îñîáî íå èíôîðìàòèâíû.
À ïðåäûäóùàÿ èñòîðèÿ ìóòíàÿ, âîçìîæíî âûïèñêè ïðîÿñíÿò ñèòóàöèþ, íî ïîêà âåäåíèå ïàöèåíòêè â îáùóþ êàðòèíó íå óêëàäûâàåòñÿ. Àëüäîñòåðîìà, êîòîðóþ íå ñòàëè îïåðèðîâàòü è ëå÷èòü? Ñîìíèòåëüíî  ëþáîì ñëó÷àå ñåé÷àñ ëå÷èì ñèìïòîìàòè÷åñêè. Ìåòèëäîïà - äà, âïëîòü äî ìàêñèìàëüíîé äîçû. Áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ - òîæå äà.  ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè, ìîæíî è áåòà-áëîêè äîáàâèòü, íî ñ îãëÿäêîé íà ðàçâèòèå ïëîäà. Êàëèé âîçìåùàåì îòäåëüíî. Âåðîøïèðîí íåëüçÿ. Åñëè ãèïåðàëüäîñòåðîíèçì ïîäòâåðæäàåòñÿ, â ëèòåðàòóðå åñòü äàííûå îá óñïåøíîì ïðèìåíåíèè ýïëåðåíîíà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è äàæå íåñêîëüêî ñëó÷àåâ ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî óäàëåíèÿ îïóõîëè, íî â äèàãíîçå òîãäà íóæíî áûòü óâåðåííûì íà 100%, ÷òî ïðàêòè÷åñêè íå ðåàëüíî. Ïîýòîìó òÿíèòå íà ãèïîòåíçèâíîé, ñêîëüêî ïîëó÷èòñÿ, à äèàãíîñòèêà òîãäà ëó÷øå ïîñëå ðîäîâ |
#4
|
|||
|
|||
Áîëüøîå ñïàñèáî, óâàæàåìûå êîëëåãè!
Ñðàçó ïðîñìîòðåëà âàøè îòâåòû. Ñîãëàñíî ïîäíÿòûì àðõèâíûì äàííûì äèàãíîç àëüäîñòåðîìà ëåâîãî íàäïî÷å÷íèêà áûë óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè ñíèæåííîãî óðîâíÿ ðåíèíà 4,1 ìêÌåä/ìë (íîðìà 4,4-46,1), íèçêî-íîðìàëüíîãî óðîâíÿ êàëèÿ 3,8 ììîëü/ë, â ñî÷åòàíèè ñ âûñîêîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è îáðàçîâàíèåì ëåâîãî íàäïî÷å÷íèêà ïî äàííûì ÊÒ (33*21 ìì íåïðàâèëüíîé îâàëüíîé ôîðìû ñ ÷åòêèìè, íå ñîâñåì ðîâíûìè êîíòóðàìè, îäíîðîäíîé ñòðóêòóðû, ïëîòíîñòüþ (-4)-(-10) åä. Í), ôîðìà è ðàçìåðû ïðàâîãî íàäïî÷å÷íèêà íå èçìåíåíû.  äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà íå íàáëþäàëàñü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íà ôîíå ïðèåìà àìëîäèïèíà 10 ìã, ìåòèëäîïû 2000 ìã/ñóò óðîâåíü ÀÄ â ïðåäåëàõ 150-140/100 ìì ðò. ñò., óðîâåíü Ê+ 3,8-4,1 ììîëü/ë. Âîçìîæíîñòè áåñïëàòíî ñäàòü àí. êðîâè íà ðåíèí íåò. Ñäàâàòü ïëàòíî â íàñòîÿùèé ìîìåíò ñìûñëà íå âèæó, òàê êàê òàêòèêà ëå÷åíèÿ îïðåäåëåíà. Óâèäåëà â pubmed ñîîáùåíèÿ îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè àëüäîñòåðîìû ó áåðåìåííûõ. Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå îòñóòñòâèå òÿæåëîé ãèïîêàëèåìèè, ñòàáèëèçàöèþ ÀÄ, âûñîêèé àíåñòåçèîëîãè÷åñêèé ðèñê (è îòñóòñòâèå 100% óâåðåííîñòè â äèàãíîçå) â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðåøèëè âåñòè êîíñåðâàòèâíî. Ïî äàííûì ÓÇÈ ÙÆ íàëè÷èå óçëîâ íå ïîäòâåðäèëîñü, ÒÒÃ, ñâ.Ò4, ñâ. Ò3 â íîðìå. P.S. àêóøåðû ïàöèåíòêó âûïèñàëè |
#5
|
|||
|
|||
À ïî÷åìó äàâëåíèå-òî íå íîðìàëèçîâàëè?
|
#6
|
||||
|
||||
Ãëþêîçà 5,5 íàòîùàê èç âåíîçíîé ïëàçìû ?
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |