пациентка с ПТФБ

[Iluhin]

Подведем предварительные итоги консультирования Вашего заболевания.

1. Необходимость продолжения антикоагулянтной терапии (варфарин) будет определена с учетом показателя Д-димера. Ждем результата анализа.

2. Имеются основания расценивать произошедший тромбоз как следствие тромбофилического состояния. Целесообразно:
- генетическое обследование на врожденные тромбофилии;
- выполнение функциональных коагуляционных тестов (VIII фактор, антитромбин III, протеины С и S, фибриноген), определение резистентности а активированному протеину С (АПС-резистентность), определение уровня гомоцистеина;
Если стентирование подразумевает постоянный прием антикоагулянтов, то, наверное, надобность в определении тромбофилии отпадает. Если антикоагулянты не назначаются или назначаются временно - сдачу анализов можно привязать к поездке в клинику.

3. При суточной легометрии получена отчетливая динамика увеличения отека больной ноги к вечеру. Это подтверждает предположение о неадекватности компрессии и увеличивает шансы на положительный эффект пневмокомпрессии. Проводить ее сейчас или нет зависит от планов на стентирование. Если стентировать в ближайшее время - пневмокомпрессию имеет смысл отложить и провести после вмешательства. Если не стентировать - идти на курс пневмокомпрессии. Начать бинтовать уже сейчас и продолжать до окончания курса и получения трикотажа!

Итак, многое организационно и тактически увязывается с решением об эндоваскулярном вмешательстве.

[Dipa]

Здравствуйте Евгений Аркадьевич.
Цитирую Ваше высказывание:
В Вашем случае описана полная окклюзия подвздошной вены, при этом нижележащие отделы скомпроментированы весьма сильно. Однако, вполне логичны сомнения в достоверности ультразвукового исследования касательно именно подвздошного сегмента. Странно, что не обнаружено никаких признаков реканализации этого отдела, не совсем типично то, что поверхностные вены (большая подкожная) не претерпели существенных вторичных изменений.
Поэтому я бы рассмотрел возможность проведения углубленного исследования периферического венозного русла и вопрос о показанности и выполнимости стентирования. Варианты - флебография, КТ-венография или "магнитно-резонансная венография" (МРТ-венография).
Что такое стентирование? В чем плюсы и минусы стентирования в моем случае?
Может стоит все-таки не торопиться, а пройти в Киеве КТ-венографию для дальнейшего решения. Я не могу просто так сорваться и поехать в Москву без предварительного обследования (здесь у себя).

[Iluhin]

Что такое стентирование?

Суженный участок сосуда изнутри "расширяют" и устанавливают стент - трубчатый каркас. Если кровоток "внизу" достаточно восстановился, а течение заболевания во многом определяется ограниченным препятствием "вверху", то устранение этого препятствия может дать хороший результат.

Ключвой была фраза:

я бы рассмотрел возможность проведения углубленного исследования периферического венозного русла и вопрос о показанности и выполнимости стентирования

Мнение Бюриса Юрьевича по этому вопросу, на мой взгляд, приоритетно.
Он определяет, какая информация достаточна для принятия решения:

В нашей практике достаточно хорошего УЗАС - все остальное видно после пункции бедренной вены

Так что, если есть сомнения, а так же вопрос о плюсах и минусах стентирования в Вашем случае следует обсудить с ним.

[Dipa]

здравствуйте Евгений Аркадьевич.
Решение принято. 8 июня еду в Киев. Сдам все анализы. Созвонилась с киевскими врачами из института хирургии и трансплантологии. надеюсь попаст к ним на прием, сделаем флебографию. после флебографии будет ясно наверняка нужно ли стентирование.
приеду числа 13. сразу же напишу.
Спасибо.

[Dipa]

Здравствуйте Евгений Аркадьевич.
Сделала флбографию: берцовые вены голени проходимы, с признаками частичной реканализации. Подколенная вена проходима. Поверхностная бедренная вена проходима до с/з бедра. Далее окклюзия ПБВ отток контраста в в глубокую вену бедра. Общая бедренная вена частично реканализована. Окклюзия наружной подвздошной вены. Отток контраста через варикозно-расширенные подлобковые вены.
Сделала также биохимический анализ крови и общий анализ крови.
D-димеры 0,23
ОЖСС 65,08
Железо сывороточное 12,82
АТ III 48,03
Протеин С 0,56
Фактор VIII 140
Ферритин 63,92
Антитела к фосфолипидам(скрининг) отрицательн.
АЧТВ 34,0
Ревматоидный фактор 4,95
С-реактивный белок 2,34
А также прошла УЗИ брюшной полости - -все отлично. Печень и селезенка, которые были увеличены - в норме. По УЗИ - в заключении здорова.
Если нужны данные биохимического анализа крови - напишу. А запись флебографии отправлю вам по электронной почте файлом.
Жду рекомендаций. Спасибо.

[Iluhin]

Жду рекомендаций

Каких рекомендаций? Вам нужно прояснять вопрос по стентированию. Обследование на тромбофилию, как я говорил, в определенном смысле вторично, но Вы и его не прошли. Вы приводите результат всего трех коагуляционных тестов. Просто из вежливости можно указать еденицы измерения в результатах анализов или референсные значения, внесенные в ответ.
Пересылать мне запись флебографии нет необходимости.

[Dr.Vad]

Именно, приведите единицы измерений и нормы лаборатории для всех показателей, Д-димер похоже в норме...

[Dipa]

Извините, если ответ не достаточно полный.
D-Димеры 0,23 мкг/мл (0,00-0,50)
ОЖСС 65,08 мкмоль/л (37,60-60,90)
Железо 12,82 мкмоль/л (6,63-29,55)
АТ III 48,03 мг/дл (22,00-39,00)
Протеин С 0,56 но (0,70-1,30)
Фактор VIII 140,00 % (50,00-200,00)
Ферритин 63,92 нг/мл (10,00-200,00)
ИФА (аутоимунные заболевания) отрицательный
С-реактивный белок 2,34 мг/л (0,00-10,00)
Ревматоидный фактор 4,95 Ед/мл (0,00-20,00)
АЧТВ 34,0 сек (24,30-35,00)

Гипергомоцистеин и мутация фактора V Лейден будут готовы 28 июня. Как только я их получу - напишу.
По поводу стентирования. флебографию проходила в институте хирургии и трансплантологии на кафедре магистральных сосудов. Профессор объяснил, что стентирование провести не возможно. Во-первых, технически, во-вторых, последствия - не предсказуемы. Дали рекомендации по поводу дальнейшего лечения. Отменили кардиомагнил и все остальное. оставили Детралекс и пневмомассаж. правда колготы 2 класса(?).
Я сделала все , что Вы с Вадимом Валерьевичем рекомендовали. Мне необходимо и ваше мнение.
спасибо.

[Dipa]

Нужно ли УЗИ брюшной полости и биохимический анализ крови? Прошла на всякий случай и это, чтобы исключить "гепатоспленомегалию" и другое...
спасибо.

[Iluhin]

Результат УЗИ и биохимии, раз там нет отклонений, не нужно. Уровень Д-димера низкий, антикоагулянтная терапия и дезагреганты в данный момент не показаны, так что я против отмены препаратов не возражаю (об этом мы и говорили вначале).

По обследованию. Напомню что рекомендовалось:

-генетическое обследование на врожденные тромбофилии;
- выполнение функциональных коагуляционных тестов (VIII фактор, антитромбин III, протеины С и S, фибриноген), определение резистентности а активированному протеину С (АПС-резистентность), определение уровня гомоцистеина;

Вы сделали, как я понял:
- два генетических теста: Лейден и "на гипергомоцистеинемию" (наверное, мутация в гене фермента MTHFR?). Нет существенного теста по протромбину.
3 коагуляционных теста(фактор VIII, антитромбин III, протеин C). Нет уровня гомоцистеина, нет резистентности к АПС (которые "шире" по охвату, чем выполненные генетические тесты), нет уровня фибриногена. Про протеин S уже неловко говорить - мелочь...

Все было детально разъяснено. Обозначен приоритет в решении вопроса со стентированием. Даны рекомендации по компрессионной терапии.
Вы не сказали, ставите ли Вы точку в вопросе со стентированием. Сделали вполовину от рекомендованных анализов. А про трикотаж мне даже повторять не хочется, ну перечитайте Вы то, что говорилось.
За Вас никто Вашим лечением заниматься не будет. С какого-то момента фаза консультирования должна вылиться в принятие решения и лечение. Лечение в Вашем случае не будет одномоментным, не будет чудо-анализа, чудо-таблетки или чудо-прибора. Вам надо ПОСТОЯННО прилагать усилия, чтобы не стать из-за перенесенного тромбоза инвалидом. Поначалу большие усилия, потом - совершенно необременительные. Адекватная компрессия - один из компонентов этих усилий.

[Dipa]

1) генетическое исследование на врожденные тромбофилии подразумевает анализ протромбиновой мутации и фактор V Лейден. Я его сделала.
2) уровень гомоцистеина - сделала. Читайте. я же написала, что анализ делается 18 дней и будет готов 28 июня.
Протеин-S лаборатория не делает.
Фибриноген есть во всех моих коагулограммах, если это то 2,22г/л при норме 2,22-4,44 г/л. Его уровень в моих анализах колеблется в интервале 2,22-3,6г/л.
Все что было в списке у Вас и в лаборатории я сделала. если чего-то не доставало в списке лабораторных исследований - извините. я сдала все возможное из лаблраторного списка.
давайте дождемся протромбиновой мутации, фактора V лейден и гомоцистеин.
Вы же сами рекомендовали мне не торопиться с Барнаулом, Питером, а поискать лаборатории в Киеве. я вложилась, потратила все силы, средства. не хватает одного анализа (АПС-резистентность). тем более, что последний список был утвержден с Вадимом Валерьевичем.
по поводу колгот вопрос закроем. мы с вами договорились, что после приезда я иду на сапожок, а потом заказываю трикотаж соответствующей компрессии по результатам процедуры. точка.
вопрос со стентированием закрыт насколько я понимаю. но, это выводы киевских хирургов.
Ваша цитата: ставите ли вы точку в вопросе о стентировании?" Я не врач и не мне решать можно делать стентирование или нет! поэтому я спрашиваю у вас: "А что вы думаете по результатам флебографии? возможно ли провести такую операцию по имеющимся результатам на сегодняшний момент?" мнение Кмева понятно, а Ваше?
После столь долгих дискуссий с вами и Вадимом Валерьевичем я получила рекомендации, сделала все что могла. тем более было сказано, сделайте пока хотя бы эти анализы. но я сделала из списка почти все.по имеющимся данным можно что-то сказать?
напоминаю: дождемся последних анализов!!!!
И, позвольте, цитата: ".....чтобы не стать из-за перенесенного тромбоза инвалидом". Что вы имели ввиду? От диагноза ПТФБ - никуда не деться. А вопрос, стоит ли не запустить, а не изменить ситуцию - совершенно другой! чтобы не запустить - я делала все до сегодняшнего дня. а изменить мы с вами пытаемся сейчас.

[Dr.Vad]

Некоторые соображения - снижение протеина С до 50% быть может связанио с гетерозиготным его дефицитом, и тромбозы во время беременности/после родов весьма характерны для такого дефекта. Учитывая некоторое погран. повыш. фактора VIII, можно предположить именно это и могло быть триггерным механизмом тромбоза.

[Iluhin]

Ваша цитата: ставите ли вы точку в вопросе о стентировании?" Я не врач и не мне решать можно делать стентирование или нет! поэтому я спрашиваю у вас: "А что вы думаете по результатам флебографии? возможно ли провести такую операцию по имеющимся результатам на сегодняшний момент?" мнение Кмева понятно, а Ваше?

Учитывая наличие "верхнего" блока в глубоких венах (в наружной подвздошной) я, в начале нашей беседы, высказал мысль о возможной целесообразности стентирования. К счастью, Ваш случай прокомментировал специалист, непосредственно выполняющий такие вмешательства. Он совершенно определенно сказал, что попытка стентирования оправдана, и дополнительные исследования венозного русла ему не нужны - общая картина ясна, дальше надо или пробовать стентировать, или ничего не трогать. Все же остальные действия в той или иной степени "привязаны" к стентированию.
Вы узнали мнение Киевских коллег. Я на него, честно говоря, ориентироваться не могу - недостаточно информации (я даже не знаю, выполняют они такие вмешательства в принципе, или нет). Если Борис Юрьевич, посмотрев флебографию, откажется от своего первого впечатления и скажет, что стентирование нецелесообразно - вопрос можно считать закрытым. Но это Вам нужно обсудить с ним. И решать, делать или нет попытку стентирования - Вам.
Перечитайте предшествующую переписку, все это уже прозвучало, я повторяю то, что уже было сказано.

уровень гомоцистеина - сделала. Читайте. я же написала, что анализ делается 18 дней и будет готов 28 июня.

Простите, я очень внимательно читаю. Можно воздержаться от замечаний и постараться понять то, что имеет ввиду консультант. Дело в том, что есть определение уровня гомоцистеина крови, а есть "генетический" анализ дефектов ферментов, участвующих в его метаболизме. Я писал об этом еще 28 мая.
Уровень гомоцистеина стоит не дорого, определяется быстро, доступен многим лабораториям; судя по срокам изготовления Вы говорите о втором варианте. Уровень гомоцистеина определить в Киеве совершенно точно не проблема. Но это просто в дополнение к сказанному.

[Dipa]

каким образом Борис Юрьевич посмотрит флебографию ? вы имеете ввиду письменное заключение флебографии? подскажите пожалуйста, как пригласить Бориса Юрьевича на форум.
В любом случае, в Киев я больше не поеду. Это достаточно дорого и по моему мнению все мои старания - в пустую. из ваших слов я поняла , что все сделала не то и не те анализы привела. так получается. давайте ориентироваться на те данные анализов которые имеем и будем иметь к 28 июня. вы поймите, что список анализов на тромбофилию и вообще все что связано с гемостазом - очень огромный. я не имею материальной возможности сделать все. может в Питере это и стоит в районе 100 долларов, то в Киеве мне это обошлось в 950 $. я понимаю, что это мои проблемы, но согласитесь, что не каждый, пообщавшись неделю на форуме, поедет куда-то все это сдавать и делать. я считаю, что я сделала многое. пожалуйста, помогите сориентироваться на основе имеющегося.
спасибо.
Вадим Валерьевич, я так понимаю, что недостаток протеина-С вызывает тромбоз, но, только в ситуации во время или после беременности? это единственное, чего стоит опасаться, чтобы не было повтора тромбоза?
спасибо.
и все же я нипишу вам результаты биохимического анализа крови, потому что и там прослеживается проблемка с ОЖСС.
тимолова проба 0,4 ( 0-4)
b-липопротеиды, г/л 2,59 ( 3,5-6,0)
холестерин, мМ/л 3,05 ( 3,0-6,25)
общий белок, г/л 81,06 (65-85)
альбумины,г/л 48,16 ( 35-50)
глобулины, г/л 32,90 ( 23-35)
а1-глобулины, г/л 3,37 (1-4)
а2-глобулины, г/л 5,95 ( 4-12)
b-глобулины,г/л 10,50 (5-11)
y-глобулины,г/л 13,08 ( 5-16)
А/Г 1,46 (1,43-1,53)
А/а1+а2 5,17 ( 3-5)
билирубин общий 9,661 (8,5-20,5)
прямой 0,919 ( до 4,3)
непрямой 8,742 (1,71-17,1)
АлАТ,мкМ/(мл.г) 0,411 ( 0,1-0,68)
АсАТ,мкМ/(мл.г) 0,235 (0,1-0,5)
АсАТ/АлАТ 0,572 ( 1,0)
фосфатаза,нкат/л 1562 (740-2100)
y-глутамилтрансфераза, мккат/л 0,224 ( 0,17-1,1)
глюкоза,мМ/л 3,06 ( 3,33-6,12)
мочевина,мМ/л 3,56 ( 2,5-8,3)
креатинин,мкМ/л 71,36 (53,0-106,1)
ЖС,мкМ/л 15,9 ( 10,7-21,5)
ОЖСС,мкМ/л 72,1 ( 44,8-71,6)
ЛЖСС,мкМ/л 56,2 ( 25-48)
КНТ,% 22,1 (20-50)
трансферин,г/л 2,77 ( 2,0-2,6)
Извините, если что-то не правильно, просто перевод с украинского может содержать погрешности.
и в общем анализе крови гемоглобин 118,0
спасибо

[Iluhin]

Сообщение от Dipa

каким образом Борис Юрьевич посмотрит флебографию ? вы имеете ввиду письменное заключение флебографии?

Вы предлагали:

запись флебографии отправлю вам по электронной почте файлом.

Я решил, что у Вас есть запись процедуры.

подскажите пожалуйста, как пригласить Бориса Юрьевича на форум.

Я нашел сайт его места работы через Яндекс и через форму консультаций на этом сайте попросил заглянуть в Вашу тему. Через пару дней Борис Юрьевич откликнулся.

вы поймите, что список анализов на тромбофилию и вообще все что связано с гемостазом - очень огромный.

Поэтому Вам были названы совершенно определенные показатели, которые имеют значение для определения дальнейшей тактики.

согласитесь, что не каждый, пообщавшись неделю на форуме, поедет куда-то все это сдавать и делать. я считаю, что я сделала многое. пожалуйста, помогите сориентироваться на основе имеющегося.
спасибо.

Совершенно с Вами согласен. Я думаю, Вы сделали правильный шаг; жаль, что он оказался недостаточно эффективным. Но это не значит, что дальнейшие шаги бессмысленны. Более того, если остановиться - то уже сделанное в значительной степени теряет смысл. Но решать Вам.

Вадим Валерьевич, я так понимаю, что недостаток протеина-С вызывает тромбоз, но, только в ситуации во время или после беременности? это единственное, чего стоит опасаться, чтобы не было повтора тромбоза?

Мы оценим совокупный риск рецидива тромботических осложнений после получения результатов анализов 28.06. Сейчас нет смысла - картина может существенно измениться.