Госпитализировать ли ребёнка? И куда?

[IrinaKutukova]

Добрый день! Педиатр настаивает на госпитализации на основании приведённых анализов. Действительно ли это необходимо? Возможно ли получить рекомендации "опытного диабетолога", о которых тут идёт речь, амбулаторно? И где? (после выписки из больницы сахар натощак и через 2 часа после еды ни разу не выходил за границы нормы) Заранее спасибо за ответ.

Консультативно-диагностическое отделение МЦ "Медиус"
105318 Москва, ул. Ибрагимова, д. 31, корп. 50. Тел (8495) 783-35-56 begin_of_the_skype_highlighting**************(8495 ) 783-35-56******end_of_the_skype_highlighting, эл. почта *******
Лицензия ФСН МЗСР РФ № 77-01-000170
Результаты лабораторных исследований
Врач: Петряйкина Е.Е.
Пациент: Иванов Вячеслав Возраст: 1 год 2 мес Пол: м
Дата исследования: 09.11.2010 Время: 09:00 Код БД: 4757-5
П о к а з а т е л ь Р е з у л ь т а т Н о р м а
Глюкоза в плазме капиллярной крови * 5,6 ммоль/л 2,8 - 5,8 ммоль/л (по данным литературы)
Инсулин 5 пмоль/л▼ 9 - 61 пмоль/л **
С-пептид в сыворотке 34 пмоль/л▼ 100 - 1010 пмоль/л **
Индекс инсулинорезистентности 0,2 < 2,9 **
HOMA-IR (по Matthews)
Гликозилированный гемоглобин HbA1c 5,8 % 4 - 6,3% ***
Антитела к островковым клеткам 0 ед JDF 0 - 5 ед JDF ****
(ICA, АОК)
Антитела к инсулину 2,4 ед/л 0 - 5 ед/л ****
(IAA, ААИ)
Антитела к глутаматдекарбоксилазе 0,23 ед/л 0 - 1 ед/л ****
(GAD-Ab, АГДК)
Типирование генов HLA-DRB1, DQA1, DQB1
HLA-DRB1 04, 13(06)
HLA-DQA1 0103, 0301
HLA-DQB1 0602-8, 0302
Вес пациента 9,8 кг, рост 72 см. Длительность голодания перед обследованием 12 ч.
На протяжении 7 дней перед обследованием получал лекарственные средства, влияющие на секрецию инсулина и уровень глюкозы в крови: Беродуал (комбинация 2-адреностимулятора фенотерола и m холиноблокатора ипратропия бромида) и Пульмикорт (глюкокортикоид будесонид).
* Измерение проведено родителями. Глюкометр Accucheck Performa.
** Возрастные нормы по данным лаборатории.
*** Норма автоанализатора DS5.
**** Нормы, установленные в лаборатории.
▲ – результат превышает норму
▼ – результат ниже нормы.
Зав. КДО А.В. Тимофеев 15.11.2010

Приложение

1. Оценка базальной секреторной активности -клеток
Уровни инсулина и С пептида существенно ниже нормы, что указывает на нарушение базальной секреторной активности  клеток.

2. Оценка обмена глюкозы
Уровень глюкозы нормальный, но близок к верхней границе возрастной нормы. Содержание HbA1c нормальное, что исключает длительно существующую гипергликемию.

3. Оценка аутоиммунной реакции против -клеток
Все виды аутоантител отсутствуют, что исключает гуморальную (B-лимфоцитарную) аутоиммунную реакцию против -клеток с вероятностью 95%, но не исключает клеточную (T-лимфоцитарную) аутоиммунную реакцию.

4. Результаты типирования генов локуса HLA/оценка генетической предрасположенности к сахарному диабету типа 1 (СД типа 1)
Обнаруженные аллельные варианты
Сублокус Ген Варианты
HLA-DR DRB1 *04, *13(06)
HLA-DQ DQA1 *0301, *0103
HLA-DQ DQB1 *0302, *0608-2
Возможные генотипы и их оценка:
DRB1*04—DQA1*0301—DQB1*0302 || DRB1*13—DQA1*0103—DQB1*0602-8 (А)
DRB1*04—DQA1*0301—DQB1*0602-8 || DRB1*13—DQA1*0103—DQB1*0302 (Б)
DRB1*04—DQA1*0103—DQB1*0302 || DRB1*13—DQA1*0301—DQB1*0602-8 (В)
DRB1*04—DQA1*0103—DQB1*0602-8 || DRB1*13—DQA1*0301—DQB1*0302 (Г)
С учетом преимущественного сцепления генов DRB1*04, DQA1*0301 и DQB1*0302, а также генов DRB1*13, DQA1*0103 и DQB1*0602-8 у Вячеслава наиболее вероятен генотип А. Вероятность носительства этого генотипа составляет примерно 90%.
Генотип А встречается редко, и сведения о его роли в формировании предрасположенности к СД типа 1 противоречивы. По данным Lambert et al. (2004), генотип А обладает слабыми предрасполагающими свойствами. По данным Erlich et al. (2008), генотип А является нейтральным либо обладает слабыми защитными свойствами. В базе данных нашей лаборатории генотип А зарегистрирован у 2,5% больных СД типа 1 и не зарегистрирован ни у одного человека из контрольной группы.
В совокупности все эти данные дают основание расценивать генотип А как нейтральный либо как генотип со слабыми предрасполагающими свойствами. Таким образом, генетический риск СД типа 1 у Вячеслава, детерминируемый генами DRB1, DQA1 и DQB1, следует расценивать как умеренно повышенный.

5. Заключение (с учетом анамнеза)
Вячеслав был направлен на обследование в связи с тем, что у него в период с 1 по 8 ноября 2010 г. неоднократно выявляли гипергликемию в «диабетическом» диапазоне (> 11 ммоль/л).
Гипергликемия у Вячеслава отчасти имеет компенсаторный характер (на фоне тяжелого заболевания), а отчасти обусловлена снижением секреторной активности -клеток.
В свою очередь, низкая секреторная активность -клеток может быть обусловлена несколькими причинами:
(а) необратимым повреждением -клеток вследствие аутоиммунной реакции;
(б) обратимым повреждением -клеток при вирусной инфекции;
(в) обратимым действием лекарственных средств на -клетки (2-адреностимулятор фенотерол может вызывать истощение -клеток; m холиноблокатор ипратропия бромид может прямо подавлять секрецию инсулина; глюкокортикоид будесонид подавляет секрецию инсулина и вызывает инсулинорезистентность).
Первая причина маловероятна, поскольку у Вячеслава нет аутоантител к антигенам -клеток. Вторая причина более вероятна (из анамнеза известно, что в августе 2010 г Вячеслав перенес тяжелую ротавирусную инфекцию). Третья причина безусловно имеет место, поскольку Вячеслав получал указанные препараты на протяжении недели перед обследованием.
Таким образом, гипергликемия у Вячеслава скорее всего имеет преходящий характер и не связана с необратимым повреждением -клеток.
Как уже говорилось, серологические маркеры аутоиммунной реакции против  клеток у Вячеслава не выявлены, генетический риск СД типа 1 умеренный. Скрытый СД типа 1 маловероятен. Тем не менее, Вячеслав должен быть включен в группу риска.

6. Лабораторный диагноз
Транзиторная гипергликемия. Группа риска СД типа 1.

7. Рекомендации
Вячеслав нуждается в пристальном наблюдении и профилактических мероприятиях. Программа наблюдения и профилактики должна быть составлена опытным диабетологом.
Рекомендуется также в апреле—мае 2011 г. повторно определить АОК и АГДК.




Зав. КДО А.В. Тимофеев 15.11.2010

[Melnichenko]

Правильно ли я понимаю , что больной неким заболевнаием ( астма??? ) ребенок 1 года получал стероиды и на этом фоне была гипергликемия?Если что-то неясно доктору , то уж телефон проф Петерковой - Президента ассоциации диабета и директора института детсокй эндокринологии точно известен
В чем смысл консультации пусть суперопытного диабетолога при отсуствии данных об основном заболенвиаи ( не по причине же здоровья давали стероиды ) и когда все это было ?Смысл НLA типироавния - предсказание возможного диабета ?

[IrinaKutukova]

Да, ребёнок с 1 по 9 ноября лежал в ПМЦ (перинатальный медицинский центр) с обструктивным бронхитом, там делали ингаляции этими гормонами.

Наш лечащий врач-педиатр уверял, что никакие лекарства не могут повысить сахар выше значения 7. В том числе, уверял на основе личного опыта: у него две дочери больны диабетом-1.
Да, и ещё: высокие значения (8,6 и 12,1) были через полчаса после еды, через 2 часа сахар падал до 3,8 - 5,4 ... Натощак было от 3,5 до 5,6. Но это всё с 3-го дня болезни, когда мы сами стали измерять сахар.

При поступлении сахар был 12,1 (после ингаляции и после еды, но неизвестно, через сколько после), на следующее утро натощак 7,7 , но медсестра утверждает, что это было после завтрака, а я не помню, т к нас кормили и брали кровь, не ставя в известность о происходящем.
И главное, первые два дня госпитализации был сахар в моче.
В общем, наш педиатр сразу записал нас в РДКБ к Волкову и стал учить пользоваться глюкометром, сказав, что это почти наверняка СД-1, если только не произойдёт чудо. Причем настаивал на срочной госпитализации в многоместную палату (одноместные были заняты), прямо из ПМЦ в РДКБ. Говорил, что надо срочно подбирать дозы инсулина.

Мы отказались (но запись в РДКБ на 28 ноября осталась), вызвали эндокринолога из Морозовской детской больницы, в результате чего и появились приводимые выше анализы.

И вот теперь уже наш педиатр (не из ПМЦ, а наблюдающий нас с рождения) настаивает на госпитализации... Д-р Петряйкина по телефону (т е неофициально) нам сказала, что госпитализация не обязательна, но нашему педиатру (со слов нашего педиатра) сказала обратное.

А получить очную консультацию я бы хотела, видимо, чтобы иметь официальную бумагу для нашего педиатра... И чтобы ради этого не пришлось госпитализировать ребёнка. Ведь сейчас всё, что мы имеем, это заключение к.м.н. Тимофеева о необходимости тщательного обследования и телефонный разговор с эндокринологом из морозовки, из которого наш педиатр делает такие же выводы.

Хотя после Вашей консультации мы, скорее всего, просто откажемся от госпитализации "под свою ответственность".

И напоследок есть один вопрос (извините, может, глупый, я ничего не понимаю в эндокринологии): следует ли нам избегать гормональных ингаляций в дальнейшем (бронхиты и аллергии, увы, могут повторяться), раз у нас случается такое нетипичное повышение сахара?

Спасибо ещё раз.

[Melnichenko]

вы москвичка и можете получить консультацию педиатра - эндокринолога из ЭНЦ - 500-00-90 запись очную
Я покажу распечатку нашей преписки проф Петерковой или её коллегам

[IrinaKutukova]

Галина Афанасьевна, огромное Вам спасибо!

[alisa_v]

Приведенный Вами текст - стандартное пояснение к полученным результатам анализов, которые даются в лаборатории Тимофеева заочно. На бланке приведенного Вами анализа стоит ФИО направившего доктора, которая является зав эндокринологическим отделением Морозовской больницы. И судя по задаваемым Вами вопросам, она не видела результаты.
Так почему Вы не обратились за объяснением к врачу, направившему Вас на обследование? И почему у Вас возникает вопрос, куда ложиться?

[IrinaKutukova]

Обратились, по телефону, и получили ответ, что ничего дообследовать не надо. Но педиатр, ссылаясь на телефонный разговор с тем же эндокринологом из морозовки, утверждает обратное. Мы с мужем были уверены, что у нашего педиатра есть заключение эндокринолога, а мы, скорее всего, что-то не так поняли по телефону... при том, что нас всю неделю другой (лечащий) педиатр - в подробностях готовил к жизни с диабетом, и нам казалось, что всё уже и так ясно...
Про "заочность и стандартность" пояснений лаборатории Тимофеева мы не знали, мы думали - это диагноз...

С другой стороны, за время пребывания в больнице нас смотрели разные врачи: педиатр, ЛОР, эндокринолог, физиотерапевт... Родители не берут от каждого врача выписки и не обсуждают их с педиатром, иначе родителям впору получать мед образование. Мы исходим из того, что эта команда "заодно", и что врачи лучше понимают друг друга напрямую, чем при посредничестве родителя.

Приезд врача Морозовской больницы в ПМЦ был организован через администрацию "Мать и дитя", с которой у нас медицинский контракт (та же структура, что и ПМЦ, где мы лежали), ну так и ЛОРов они также приглашают, и других специалистов, если потребуется. Всё записывается в историю болезни на бланках ПМЦ и единым образом делаются все выписки и назначения, от ПМЦ, а не каждой больницы, откуда был приглашен специалист.

Действительно, мы отказались от предложения лечащего педиатра - госпитализироваться в РДКБ, и сообщили об этом администрации нашего контракта. На следующий день у нас появился эндокринолог, с которым общались оба наших педиатра. Мы были уверены, они понимают друг друга, и уж если искать дополнительное мнение - то не в морозовке, а где-то ещё. И я уверена, что наш педиатр общалась с морозовским эндокринологом, и та видела результаты (нам же сказали, что ничего больше не нужно), но почему педиатр сделала такие выводы - вопрос к педиатру.

П.С. Извините, всё это похоже на оправдания, но ни я, ни муж никогда не сталкивались с медициной (кроме стоматологов), беременность вели в ПМЦ (без осложнений и особых врачей), там же рожали, поэтому там же заключили детский контракт. Как бывает и как должно быть - узнаём сейчас, поэтому, наверное, задаём глупые вопросы.

П.П.С. Вопроса куда ложиться уже не возникает Спасибо.

[IrinaKutukova]

Имели разговор с педиатром. Всё ей там сказали в морозовке так же, как и нам, НО!!! Ей показалось этого мало, ведь два показателя (с-пептид и инсулин) сильно не в норме.

Да, уже все поняли (уже даже и мы), что ничего срочного делать не нужно, и это не СД-1. Но педиатр сильно напугана и рекомендует проверить всё ещё раз (а вдруг там другое заболевание, а вдруг что-то предшествующее диабету): "как врач и как мать, рекомендую, поймите, ведь это ваш единственный ребёнок"....

Знаете, я просто счастлива, что двумя днями раньше побывала здесь, потому что после подобных разговоров любой родитель немедленно отвезёт ребёнка в больницу, причём на скорой помощи.
Я обещала на досуге очно проконсультироваться в ЭНЦ (потому что на аргументы с форума педиатр возразила, что мало ли кто что в интернете пишет).

Была мысль поменять педиатра (хотя наша работает в приличной государственной больнице, не молода, т е опыт приличный). Пообщались с зав поликлиникой, она сказала, что педиатры мало понимают в эндокринологии, поэтому многие из них поступили бы так же, как наша. Тем более педиатры на контракте. Перестраховываются они.

Вот так вот.

[nastassia]

на заметку педиатру- "мало ли кто в интернете пишет"- это Галина Афанасьевна Мельниченко, заместитель директора ЭНЦа

[alisa_v]

Писала эту фразу тысячу раз...
При низком уровне сахара инсулин (а, следовательно, и С-пептид!) должны быть низкими, это такая приспособительная реакция, иначе бы человек погибал от гипогликемии (низкого уровня сахара в крови) даже от непродолжительного голодания.