Скрининг депрессии и деменции в кардиологическом стационаре.

[yananshs]

Насколько я понимаю, в стационаре пациенты находятся в состоянии тяжелом, в лучшем случае средней тяжести. Беседы с психотерапевтом предполагают несколько более стабильное соматическое состояние. Речь не идет о терминальных пациентах хосписа. Наверное, обычные амбулаторные психиатры могут брать дежурства по телефону, и навещать пациентов соматических стационаров при необходимости. Зачем им в госпитале штаны просиживать? А после выписки пациенты идут лечится амбулаторно к тем психиатрам/психотерапевтам, с которыми познакомились в стационаре. Нет?

[dmblok]

Сообщение от Lyubimova

Не понимаю, о чем спор. И причем здесь переход на личности, в том числе и Г-на Смулевича - господа - это level 4, а на этом уровне можно спорить до бесконечности. То ли кто-то слишком ленив чтобы воспользоваться поиском, то ли кому-то просто поспорить хочется.

Уважаемая коллега. Пользоваться поиском абсолютно не лень, однако очевидных доказательств в том, что лечение депрессии на госпитальном этапе, влияет на твердые конечные точки у больных с ИМ пока, к сожалению нет. На это, в частности, указывается и в преведенном Вами замечательном обзоре: Post-Myocardial Infarction Depression ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Например:

Do post-MI patients with depression have better outcomes with depression treatment compared to those without depression treatment?

• Twelve studies, 11 of which were randomized controlled trials, addressed this question.10,40-47,65-67 The studies were published between 1991 and 2003.
• In post-MI patients with depression, psychosocial intervention improves depression but not other outcomes.10,44

In post-MI patients with depression, selective serotonin reuptake inhibitors improve depression and some surrogate markers of cardiac risk, but no studies of sufficient power address the question of whether this treatment improves survival.45,46,65,66
Key Question 4a. Do outcomes differ with or without improvement in depression for post-MI patients with depression that do receive depression treatment? There was insufficient data to address this question.
Key question 4b. Do outcomes differ with or without improvement in depression for post-MI patients with depression that do not receive depression treatment?
There was insufficient data to address this question.

Сообщение от Lyubimova

А вот что лично мне было бы действительно интересно обсудить, так это вопрос "психиатр или психотерапевт?"...
... А вот поговорить с человеком грамотно о сложной и неожиданной ситуации, в которой он оказался, поработать над внутренней картиной болезни, поддержать родственников, поработать над отказом от курения (не ЕВМ, из личных наблюдений: если на стационарном этапе не бросил курить, потом редко кто бросает) и т.д. - все это среднестатистический психотерапевт сможет сделать гораздо лучше среднестатистического психиатра.

Хотелось бы более убедительных доказательств в том что, работа психотерапевта на госпитальном этапе с больными ОИМ, влияет на прогноз...

PS Учитывая общее количество больных, нуждающихся длительном грамотном разговоре "о сложной и неожиданной ситуации, в которой они оказались", желающих плодтворно "поработать над внутренней картиной болезни", имеющих трудности с отказом от курения, а также родственников этих больных требующих поддержки , количество психотерапевтов должно заметно превосходить число кардиологов непосредственно в отделении

[Dtver]

Сообщение от dmblok

И честно говоря, не могу себе представить, для кого в отделении неотложной кардиологии эта тема может быть волнующей.

Уважаемый Дмитрий,
возможно, все дело в специфике учреждений. Подозреваю, что в моем отделении койко-день раза в три больше, чем в Вашей конторе. Наверное, Вы имеете счастливую возможность не вспоминать, что такое ФОМС и почему любой инфаркт надо держать не менее 15 дней. Наше отделение, хотя и неотложное, но работает по территориальному принципу. И некоторые «наши» больные поступают к нам до 5 раз за год с нестабилкой или тем, что участковые за нее принимают. Только не говорите мне, что они все еще в первую госпитализацию должны быть ангиографированы и переданы в заботливые руки интервенционистов, - я об этом догадываюсь А вот в чем я уверен, так это в том, что в поликлинике вопросами депрессии и деменции точно никто интересоваться не будет. Т.е. для наших постоянных клиентов мы – не менее важный и, к сожалению, отнюдь не однократный этап лечения, чем поликлиника, самонадеянно рискну предположить, что только более высокого качества

Сообщение от dmblok

Напомню, речь идет о целесообразности постоянной работы психиатра в кардиологическом отделении..

И не только. Мы – не единственные потенциальные потребители психиатрических услуг Так что при желании работать со всеми нуждающимися врач (будь то психиатр или психотерапевт) без работы точно сидеть не будет.
Исходя из вышеизложенного, мой интерес к обозначенной теме не кажется мне совсем уж праздным

Уважаемая Ирина Геннадьевна,
ну не надо так строго судить кардиологов Лучше я расскажу, как дело обстоит у нас. Своего психиатра в больнице нет. Пару раз в неделю приходит врач из ОПНД. В заветном месте лежит тетрадочка – одна на все отделения – к нему на запись. Но точные дата и время визита не известны никому. Приходит Ваш коллега после основной работы, обычно вечером, когда лечащих врачей уже нет. Консультируются обычно алкогольные дела, явные неврозы. Хотя есть определенная группа (небольшая, но очень неприятная для врачей) пациентов, чей низкий комплаенс, обилие разнообразных жалоб и частые госпитализации определенно обусловлены депрессивными расстройствами. На острый психоз можно, конечно, и псих-бригаду вызвать, только смысла нет – нестабильного коронарного больного они все равно никуда не возьмут. Справляемся реланиумом, галоперидолом. Спасает то, что «наши» психозы непродолжительны и нечасты. В общетерапевтическом отделении этажом выше большая проблема – всякие сенильные дела. Резюмируя, ситуация с психиатрической помощью больным в моем ЛУ кажется мне не оптимальной. Лично меня больше бы устроил тот расклад, который имеется у уважаемого Михаила Юрьевича.

[yananshs]

Сообщение от Dtver

Это в Ваших стационарах. А у нас большинство записей в историях – «состояние удовлетворительное»...
Приходит Ваш коллега после основной работы, обычно вечером, когда лечащих врачей уже нет...

Ну тогда им не только психотерапевт штатный нужен, но и певец, пианист, пара танцовщиц и бармен с баром. А то же можно с ума сойти - в больнице в удовлетворительном состоянии лежать. А может быть пусть коллега-психиатр утром приходит, а не вечером? Может такое не очень сложно организовать?

[Lyubimova]

Уважаемый dmblok.
И о влиянии на качество жизни хотелось бы более убедительных данных, согласны?

Я не спорю, что :

Тот же документ (Май 2005):
Additional studies are needed that assess depression (or depressive symptoms) in groups of patients during the initial hospitalization and at various time points after MI. Studies of patients who are reassessed for depression at multiple time points post-MI are also needed.

Additional studies are needed to determine the major cause(s) of mortality among depressed post-MI patients. Additional studies also are needed to determine whether patients with depression are at higher risk for malignant arrhythmias than comparable post-MI patients without depression.

Additional large studies are needed to examine whether the use of diagnostic and therapeutic procedures differs between depressed and non-depressed post-MI patients. Future studies should also address whether potential differences in procedures are due to differences in provider recommendation or to differences in patient acceptance. Further studies are needed to determine whether the treatment prescribed to post-MI patients with depression differs from those without depression. Future studies should address whether the non-pharmacologic interventions (including diet, exercise and cardiac rehabilitation) recommended to post-MI patients differ between those patients with and without post-MI depression. Future studies should examine the adherence behavior of post-MI patients and evaluate measures that could improve adherence to recommended treatment.

Я Вам больше скажу, есть некоторые данные, что [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

Но есть одно "но":

Неоднократно сообщалось о том, что не¬леченная депрессия повышает сердечно¬сосудистую заболеваемость и смертность [1]. Если бы СИОЗС снижали этот риск, очень вероятно, что эпидемиологические исследования не смогли бы выявить разли¬чия в сердечно-сосудистом риске между пациентами с депрессией, получающими СИОЗС и пациентами без депрессии и со-ответствующей терапии; и действительно, в литературе имеются уже два подобных сообщения [48,49]. Недавно Sauer et al.[50] наблюдал статистически значимое снижение риска развития ИМ у курильщи¬ков, получающих СИОЗС. Не смотря на то, что такие эпидемиологические данные тру¬дно интерпретировать, вместе с результа¬тами настоящего исследования они свиде¬тельствуют о большой необходимости сис¬темы здравоохранения в проведении мощ¬ного проспективного исследования по оценке влияния СИОЗС на сердечно-сосу-дистый риск. В любом случае, следует под¬черкнуть, что даже без отчетливых доказа¬тельств снижения риска, рецидивирующая или персистирующая депрессия у пациен¬тов с острым коронарным синдромом должна активно выявляться и лечиться, поскольку сама по себе уже является серьезным заболеванием (выделено мной - ЛНС) [51, 52].[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Поэтому на сегодняшний день, как я поняла, рекоменации таковы:

Long Term Management
Psychosocial Impact of STEMI
Class I
The psychosocial status of the patient should be evaluated, including inquiries regarding symptoms of depression, anxiety, or sleep disorders and the social support environment. (Level of Evidence: C)
Class IIa
Treatment with cognitive-behavioral therapy and selective serotonin reuptake inhibitors can be useful for STEMI patients with depression that occurs in the year after hospital discharge. (Level of Evidence: A) [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Long Term Management", "in the year after hospital discharge"

P.S. Про скренинг при депресссии, если нужно, нашла в своих архивах: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Lyubimova]

А у нас большинство записей в историях – «состояние удовлетворительное».

Видела сии записи. То-то и оно, что многие товарищи в удовлетворительном состоянии и в отсутствии "певца, пианиста, и пары танцовщиц" бар находят сами, курить бегают тайком от врачей всей палатой и т.д. и т.п.

Пока ученые исследуют влияние терапии депрессии на госпитальном этапе у пациентов с ИМ, может правда пациентов в удовлитворительном состоянии домой, после всех разъяснений, под опеку семьи с телефоном и кардиолога и психотерапевта в кармане.

PS Учитывая общее количество больных, нуждающихся длительном грамотном разговоре "о сложной и неожиданной ситуации, в которой они оказались", желающих плодтворно "поработать над внутренней картиной болезни", имеющих трудности с отказом от курения, а также родственников этих больных требующих поддержки , количество психотерапевтов должно заметно превосходить число кардиологов непосредственно в отделении

Для этого медобразование не требуется и достаточно одного психолога. Или знаний психологии и невыгоренности у кардиологов.

[Gilarov]

Да, рассказывать особо не о чем, Ирина Геннадьевна. Они больше какую-то свою науку делают. Ну, консультируют, конечно. При этом почти всем назначают паксил/коаксил+клоназепам. Ну иногда эглонил добавляют.

[dmblok]

Сообщение от Lyubimova

Поэтому на сегодняшний день, как я поняла, рекоменации таковы:

"Long Term Management", "in the year after hospital discharge"

Ключевая фраза, как мне кажется, в Вашем сообщении: "can be useful for STEMI patients with depression that occurs in the year after hospital discharge". Кто ж может быть против лечения депрессии в принципе? Напомню речь идет (если нить беседы не утерена) о необходимости присутствия психиатра/психотерапевта в отделении кардиологии. Замечания коллеги Dtver, несколько пошатнули мою уверенность. Видимо в условиях длительной госпитализации, возможны варианты. Кстати, а почему есть фиксированные сроки прибывания, больных в отделении?
PS Мои сомнения также касались утверждения что: "лечение депрессии, достоверно улучшает прогноз у больных с ИМ"

[Lyubimova]

Слава богу у меня с "нитью беседы" все в порядке, память уже конечно не девичья, но и до деменции очень далеко.
Когда я озадачиваюсь какой-то темой, мне всегда интересно, а что уже сказано и придумано до меня - не люблю без надобности велосипед изобретать.

В Ваших сомнениях я увидела здравый смысл.
По результатам найденных материалов получается что на сегодняшний день:
1. нет убедительных данных о необходимости лечения депрессии при ОИМ на раннем этапе (при госпитализации).
2. в течение первого года после госпитализации по поводу ИМ необходимо проводить диагностику депресси и соответственно лечение, так как последняя сама по себе уже является серьезным заболеванием
3. есть многочисленные, но пока не достаточно убедительные, данные об ухудшении продолжительности и качества жизни пациентов с ОИМ и коморбидной депрессией. Однако эти данные требуют дальнейших исследованиях.
Отсюда напрашивается вывод: нет никаких серъезных научных оснований, подтверждающих необходимость в специалисте в области психического здоровья для лечения депрессии на госпитальном этапе при ОИМ.

А уж почему в РФ пациенты в удовлетворительном состоянии пребывают в стационаре большое колличество времени - это отдельная большая тема, ИМХО.

[yananshs]

Денис, я придумала. На сэкономленные от ненанятого штатного психиатра деньги кардиологическое отделение покупает себе гамма-камеру. Это позволит выписывать некоторых пациентов гораздо раньше. Стресс-тест нормальный - иди домой. Как вам идея?

[Dr.]

Сообщение от dmblok

Кстати, а почему есть фиксированные сроки прибывания, больных в отделении?

Да это все от начальства зависит (тяга к соблюдению МЭСов). Причем именно больничного. Я раньше знал МЭСы, а потом все забыл и помню только I 50.0 застойная сердечная недостаточность 30 дней Что не мешает выписывать народ когда угодно, у нас это разрешается. МЭС 30 - выписан через 4 дня. Отлично.

[Gilarov]

Сообщение от dmblok

Кстати, а почему есть фиксированные сроки прибывания, больных в отделении?

Страховая компания при оплате по ОМС исходит из нормативов пребывания, которые различаются в зависимости от нозологии (например ХСН - 30 дней, неосложненный ИМ - 21 день). Страховым случаем (т. е., когда компания оплачивает его) считается срок пребывания не меньше 1/3 от положенного срока. Но превышение максимального срока также влечет за собой отказ в выплате или, как минимум долгие разбирательства на эту тему (как правило все равно заканчивающиеся отказом).

[Dtver]

Ну, слава Богу, и без меня объяснили
Я еще добавлю, что у нас фонд и страх-компании, когда берут истории на проверку, то в первую очередь смотрят на случаи слишком, на их взгляд, короткой или длинной госпитализации - и обязательно придираются.
Уважаемая Яна, полагаю, теперь Вы понимаете, почему мне не нравится Ваша идея с гамма-камерой

[dmblok]

Сообщение от Dtver

Ну, слава Богу, и без меня объяснили
Я еще добавлю, что у нас фонд и страх-компании, когда берут истории на проверку, то в первую очередь смотрят на случаи слишком, на их взгляд, короткой или длинной госпитализации - и обязательно придираются.

А какие у них рычаги влияния?

[yananshs]

Глубокоуважаемый вагоноуважатый Денис (я предупреждала ).
Я абсолютно ничего не понимаю (слишком сложно), но верю, что у вас есть на это причины.