#1
|
|||
|
|||
Отсроченное стентирование при STEMI
Доброго времени суток, уважаемые коллеги!
Ряд публикаций в зарубежной литературе и опыт работы при STEMI ввели в задумчивость по поводу необходимости завершения всех ЧКВ выполнением стентирования. Данный факт обусловлен выраженной дистальной эмболией микроциркуляторного русла и, как следствие, феноменом no-reflow после выполнения стентирования. Как Вы думаете, после выполнения механической реканализации, далее БАП и/или тромбэкстракции и получении кровотока по шкале TIMI 3, в каких случаях лучше не выполнять стентирование сразу, а оставить на контроль с последующим решением вопроса о выполнении стентирования? Заранее благодарен. |
#2
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#3
|
|||
|
|||
Михаил Юрьевич, продолжительность ОКС более 6 часов является независимым предиктором развития no\slow-reflow при первичной ЧКВ. Эта гипотеза, если не изменяет память, была доказана в недавно защищенной докторской диссертации)
Есть ли смысл разграничивать БАП и стентирование в отношении вероятностей развития обсуждаемого феномена? Ведь объем эмболии дистального русла вероятно будет сопоставим. Еще вопрос в самой ангиопластике: ограничивается ли оператор дилатацией баллоном 1,5-2мм (восстанавливая кровоток до TIMI II-III) или старается добиться полного восстановления просвета артерии? |
#4
|
|||
|
|||
Цитата:
Мы не стентируем только если это была явная эмболия, а не атеротромбоз. То есть крайне редко. |
#5
|
|||
|
|||
Цитата:
А какие, если не секрет, критерии явной эмболии Вы используете, чтобы не выполнять стентирование? И что делаете потом, выполняете контрольную КАГ? Спасибо. |
#6
|
|||
|
|||
Цитата:
В этом и заключается мой вопрос - стоит ли добиваться полного восстановления просвета артерии в момент выполнения первичного ЧКВ при достижении кровотока по шкале TIMI 3? |
#7
|
||||
|
||||
Простите, а разве такая тактика хоть где-то используется? На мой взгляд она представляется не совсем банальной. Споры о том, стентировать или нет угасли довольно давно, мне кажется. Да и опасность ретромбоза без стента кажется более высокой. Впрочем, я человек от катлаба далекий, возможно что-то упустил. Кстати, используете ли Вы при ОКС тромбэкстракцию?
|
|
#8
|
|||
|
|||
|
#9
|
|||
|
|||
Это случается настолько редко, что четких критериев нет.
Наличие возможного источника эмолии. Отсутствие признаков атеросклероза на ангиографии в остальных артериях. Отличный результат (гладкая ровная стенка, нет признаков диссекции, тромба...) после аспирационной тромбэктомии. И я бы еще не решился без IVUS (ОСТ лучше, но у нас нет) оставлять пациента со STEMI без стента. И возможно не стали бы стентировать дилятативно измеренную артерию, потому что тогда после всех тробэкстраций все равно стент будет в тромбе стоять, а самоадаптирующегося стента у нас нет |
#10
|
|||
|
|||
Цитата:
Используем как мануальную, так и реолитическую. |
#11
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#12
|
||||
|
||||
ИМХО, без армирования тромб-индуцирующей бляшки можно обойтись если в процессе реканализации уже получили массивную дистальную эмболию и no-reflow, с которыми не получается справиться доступными методами. Т.е. если нет путей оттока, то и стент ставить не резонно.
Те случаи, в которых после имплантации стента вдруг ангиографическая картинка резко ухудшается не возможно объяснить только дистальной эмболией. К примеру, возможна, имплантация стента в ложный просвет или формирование краевых окклюзирующих диссекций. Если оператор не испытывает проблем с размерной линейкой стентов, то надо стентировать. Хотя и в нашем отделении бывали случаи, когда тромботическая окклюзия ПОЛНОСТЬЮ вылечивалась коронарным проводником и на контрольных ангиограммах имел место нативный, неизмененный сосуд, куда имплантировать стент было не понятно. Оставили как есть. |
#13
|
|||
|
|||
Цитата:
Мне кажется, что в решении этой проблемы мы очень часто становимся заложниками сложившихся стереотипов. «Нельзя за флажки!». Как же закончить ЧКВ, да еще и при ИМ без стента!!! Я сам, признаюсь, еще года три назад признал бы это сумасшествием, да и к этому моменту «решился» не поставить стент после реканализации остро окклюзированной коронарной артерии только один раз. |
#14
|
||||
|
||||
Стентов с сеточкой сам не ставил. Но есть у меня подозрение, что доставляемость у них не самая лучшая, а это один из основных факторов эмболии при стентировании.
Второе: производители этих стентов стараются скромно умолчать о количестве рестенозов после имлантации, и всячески избегают ответа на прямые вопросы. Я лично ставлю стент при ОКС, как только вижу протяженность тромбоза (TIMI 0-1) и с большой долей вероятности уверен, что нахожусь в истинном просвете. Губоко убежден, что предилатация приводит к худшему непосредственному ангиографическому результату по сравнению с прямым стентированием, как по количеству диссекций, так и по количеству дистальных эмболий. Но речь не об этом. Если после имплантации стента возникает TIMI-0 с обрывом контрастирования по его дистальному краю, то с вероятностью 95-98% причина заключается не в дистальной эмболии, а в некорректном позиционировании стента. Еще два года назад количество подобных осложнений в нашем отделении было на порядок выше чем сейчас. |
#15
|
|||
|
|||
Цитата:
Даже если предположить, что количество рестенозов больше - настолько ли это важно для непосредственного результата при STEMI? Ведь рестеноза может и не быть, а большая часть миокарда "погибнет" из-за дистальной эмболии. |