Рекомендации по ФП

[DRUG_]

Сообщение от GOREC

Ростислав Ярославович, и что не было осложнений? Мы его попробовали как следует, столько всякой дряни на фоне введения было, что не опишешь. А поскольку я занимался еще и исследованием данного препарата, да и вообще наш ВУЗ, рекомендовать его для широкого использования не советую. Отдаленный прогноз после введения этого препаратика мало известен, а зная его токсичность - он не будет хорошим. Я уже высказывался по этому поводу. Мы антиаритмиками занимаемся еще со времен тримекаина, поэтому мое высказывание не голословно. Ну если хотите использовать - используйте. Но у меня вопрос, где кроме российских клиник исследовался нибентан? В каких странах? Я вообще не понимаю целесообразность применения данного препарата, у вас что проблемы с восстановлением ритма? У нас их нет. И нам нибентан не нужен.

Так я и написал, что частота развития ЖТ велика, по сравнению с другими препаратами, и его надо использовать в БИТ. А причем тут его исследования в других странах, это же наш препарат. НАверняка в будущем он дойдет и до других стран. И что, нам обязательно равняться на запад? Сами ни одного шага не можем сделать, не заглянув в рот нашим коллегам из за рубежа????

[alex_md]

По поводу новых антиаритмиков всегда много вопросов по их безопасности. Не думаю, что стоит применять прапарат, который даже в первом приближении имеет очевидные проаритмические свойства. Для меня один эпизод ФЖ после введения препарата был бы достаточным основанием для того, чтобы его больше не применять. Одним словом нужные исследования по безопасности. С другой стороны мне как обычному терапевту вполне хватает имеющихся в наличии препаратов с более или менее благоприятным проаритмическим профилем ну и электрическая кардиоверсия после TEE.

[GOREC]

Александр, не получается одобрить, поэтому АБСОЛЮТНО СОГЛАСЕН.

[Artemij Okhotin]

Ремарка доктора Гилярова про нибентан осталась незамеченной. ("А чем Вам не нравится нибентан? Ваш личный опыт негативен? И чем он хуже ибутилида?") На мой взгляд для препарата, использующегося для купирования аритмии, то есть быстро и однократно, проаритмогенные свойства не так уж и страшны. Используются же ибутилид и дофетилид. Другое дело, что нормальных исследований нибентана, насколько я знаю, не было. Поэтому его проаритмогенное действие, как и эффективность, даже не с чем сравнить.

А в связи с мерцательной аритмией хочу задать уважаемым коллегам следующий вопрос. Существует две тактики: обычная и с использованием ЧП-ЭхоКГ. Если при ЧП-ЭхоКГ тромба нет, все ясно. А вот если тромб найден? Можно ли переходить на обычную тактику (то есть варфарин 4 нед, затем кардиоверсия "вслепую"), или же через 4 нед опять повторять ЧП-ЭхоКГ (рассосался/не рассосался)? Есть ли какой-нибудь эвиденс на этот счет или хотя бы экспертное мнение?

[thorn]

Сообщение от Artemij Okhotin

Существует две тактики: обычная и с использованием ЧП-ЭхоКГ. Если при ЧП-ЭхоКГ тромба нет, все ясно. А вот если тромб найден? Можно ли переходить на обычную тактику (то есть варфарин 4 нед, затем кардиоверсия "вслепую"), или же через 4 нед опять повторять ЧП-ЭхоКГ (рассосался/не рассосался)? Есть ли какой-нибудь эвиденс на этот счет или хотя бы экспертное мнение?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2.1.2. For patients with AF of 48 h or of unknown duration undergoing pharmacologic or electrical cardioversion, an alternative to the strategy outlined in Recommendation 2.1.1 is anticoagulation (immediate unfractionated IV heparin with target PTT of 60 s [range, 50 to 70 s], or at least 5 days of warfarin with target INR of 2.5 [range, 2.0 to 3.0] at the time of cardioversion) and a screening multiplane TEE be performed. If no thrombus is seen and cardioversion is successful, we recommend anticoagulation (target INR, 2.5; range, 2.0 to 3.0) for at least 4 weeks. If a thrombus is seen on TEE, then cardioversion should be postponed and anticoagulation should be continued indefinitely. We recommend obtaining a repeat TEE before attempting later cardioversion (all Grade 1B).

В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] повторяли TEE через 3 недели варфарина в первый раз, если выявляли тромбы, и через 4 недели, если снова попадали на них.

[Artemij Okhotin]

Сообщение от thorn

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] повторяли TEE через 3 недели варфарина в первый раз, если выявляли тромбы, и через 4 недели, если снова попадали на них.

Спасибо, почему то я сам этого не нашел (плохо искал). Теперь у меня два вопроса к коллегам, как реально делается в их клиниках.
1) Проводят ли седацию перед ЧП-ЭхоКГ и если да, то чем? (У нас не проводят вообще )
2) Делают ли рентген пищевода с барием перед ЧП-ЭхоКГ? (У нас делают ВСЕМ, даже если показания к ЧП-ЭхоКГ близки к экстренным).

И еще вопрос: а где кроме ушка левого предсердия бывают тромбы? И надо ли искать тромбы в правом предсердии?

[GOREC]

1) Проводят ли седацию перед ЧП-ЭхоКГ и если да, то чем?

У нас нет.

2) Делают ли рентген пищевода с барием перед ЧП-ЭхоКГ? (У нас делают ВСЕМ, даже если показания к ЧП-ЭхоКГ близки к экстренным).

Обязательно, и как показывает практика не зря. Достаточно много отводов, то дивертикул, то скользящая грыжа ПОД, то рак.

[thorn]

Сообщение от Artemij Okhotin

1) Проводят ли седацию перед ЧП-ЭхоКГ и если да, то чем? (У нас не проводят вообще )

Сурово... У нас опыт не большой, но обычно пользовались мидазоламом в небольшой дозе 2 - 5 мг. Особо чувствительным перед этим добавляли немного фентанила (50 – 75 мкг). В принципе, можно пользоваться пропофолом тоже в малых дозах (например, сначала 20 – 40 мг, потом при необходимости добавлять по 10 – 20 мг).

Сообщение от Artemij Okhotin

2) Делают ли рентген пищевода с барием перед ЧП-ЭхоКГ? (У нас делают ВСЕМ, даже если показания к ЧП-ЭхоКГ близки к экстренным).

Даже не знаю, откуда это поветрие в Москве… Кто-то функционалистам это вдалбливает на курсах. Кажется, в кардиоцентре… Иногда бывает еще худшая ситуация – требуют перед ЧП-эхо рутинно делать гастроскопию.

[indie]

Сообщение от Artemij Okhotin

Спасибо, почему то я сам этого не нашел (плохо искал). Теперь у меня два вопроса к коллегам, как реально делается в их клиниках.
1) Проводят ли седацию перед ЧП-ЭхоКГ и если да, то чем? (У нас не проводят вообще )
2) Делают ли рентген пищевода с барием перед ЧП-ЭхоКГ? (У нас делают ВСЕМ, даже если показания к ЧП-ЭхоКГ близки к экстренным).

И еще вопрос: а где кроме ушка левого предсердия бывают тромбы? И надо ли искать тромбы в правом предсердии?

седацию не проводим, ограничиваемся местной анестезией... рентген-иследование пищевода, проводится в случае если на датчике после исследования кровь (чего не было ни разу). ну и скрининг-опрос на предмет болезней пищевода до чп-эхо.

[GOREC]

Вовращаясь к национальным рекомндациям. В рекомндациях по стенокардии в качестве критерия II ф.к. указывается ходьба на расстояние более 200 метров или 2 квартала, хотя всегда было более 500 м. Складывается впечатление, что не правильно перевели, и где это они у нас квартал в 100 метров видели.

[alex_md]

По поводу седации - мидазолам, по поводу эндоскопии или бария - нет, не проводится, если нет клинических указаний на проблемы с пищеводом.

[Alevgen]

У нас перед проведением ЧП-ЭхоКГ вводится реланиум. Рентген пищевода с барием делается крайне редко, при внятном подозрении на его патологию.
...И еще вопрос: а где кроме ушка левого предсердия бывают тромбы? И надо ли искать тромбы в правом предсердии? ...
Тромбы, по видимому, могут образовываться везде, просто ушко левого предсердия структура, которую практически невозможно адекватно увидеть при трансторакальном исследовании, поэтому на ней и акцентируется внимание.

[Igor73]

А у нас перед коронарографией делают ЭГДС, повод - если у больного будет ТБКА и мы будем 12 мес давать плавикс, то необходимо исключить язвенную болезнь..

[Tarsky]

Сообщение от Igor73

А у нас перед коронарографией делают ЭГДС, повод - если у больного будет ТБКА и мы будем 12 мес давать плавикс, то необходимо исключить язвенную болезнь..

Тогда уж и колоноскопию необходимо. А вдруг у кого-то НЯК или геморрой?!

[Gilarov]

Сообщение от GOREC

Ростислав Ярославович, и что не было осложнений? Мы его попробовали как следует, столько всякой дряни на фоне введения было, что не опишешь. А поскольку я занимался еще и исследованием данного препарата, да и вообще наш ВУЗ, рекомендовать его для широкого использования не советую. Отдаленный прогноз после введения этого препаратика мало известен, а зная его токсичность - он не будет хорошим. Я уже высказывался по этому поводу. Мы антиаритмиками занимаемся еще со времен тримекаина, поэтому мое высказывание не голословно. Ну если хотите использовать - используйте. Но у меня вопрос, где кроме российских клиник исследовался нибентан? В каких странах? Я вообще не понимаю целесообразность применения данного препарата, у вас что проблемы с восстановлением ритма? У нас их нет. И нам нибентан не нужен.

Осложнения были и у нас, особенно поначалу. Мы его попробовали более, чем на 200 пароксизмальных мерцалках и на 50 персистирующих. Эффективность высокая, в т.ч. и при персистирующей. Я не очень понимаю, какой отдаленный прогноз (месячный, годичный) он может ухудшать при разовом введении , учитывая его короткий период полувыведения. Что касается использования где-либо кроме России, так аллапинин тоже исключительно наш. Это не показатель. Ну, или не самый точный показатель. FDA амиодарон признала на 10 лет позже Европы в качестве антиаритмика и что, он хуже от этого?