Депрессия и ОКС

[T.Morgunova]

Уважаемый Alevgen!
В скрининге, проводимом в данное время Вашим покорным слугой, "депрессивных" около 30%...:

Среди этих "депрессивных" пациентов насколько часто Вы выявляете гипотиреоз? По сравнению с остальными 70% пациентов?

Т.Моргунова

[Korzun]

Сообщение от Alevgen

to Korzun
А в Германии как с оценкой депрессии при ОИМ?

Всех консультирует психоаналитик.
Мы сами почти всех кормим альпразоламом.
А психиатр уже советует те или иные антидепрессанты.
Амитриптилином не пользуемся. Коаксил тоже не любим.

А инструментальные или нет - не важно, все равно суррогатные точки, т.е. неизвестно их место на пути к исходу.

[Aminazinka]

Сообщение от Alevgen

to Aminazinka
Мы проводим скрининг при помощи опросника, разработанного в МНИИП, а уточняем психический статус по шкале Hamilton, SCL-90R и в интервью с психиатром.

М... надо ли разрабатывать специальный вопросник, если есть шкала Спитзера? коротенько и о главном? А можно сам опросник посмотреть?

[Alevgen]

Извиняюсь за долгое молчание!
Просто, возможность полноценной работы в сети у меня есть только
2 раза в неделю!

to T.Morgunova
К сожалению, консультация эндокринолога не входит в план обследования пациентов. Впечатление, однако, что известной предсуществующей патологии ЩЖ у них не больше, чем у остальных, правда, группа набрана еще небольшая.

to Korzun
"Коаксил тоже не любим." Почему, Александр Иванович?
Это личные предпочтения или обоснованный подход?
Поделитесь, пожалуйста мнением, если не секрет!

to Aminazinka
"М... надо ли разрабатывать специальный вопросник, если есть шкала Спитзера?"
Наверняка, нет! Но автор "нашего" опросника - шеф сотрудника НИИ психиатрии, рботающего по данной теме. Соответственно - все предопределено!
Опросник выслан Вам в "личку". Кстати, а как Вы сами относитесь к применению коаксила?

[Dr.Vad]

Уважаемый Алевген!

Коаксил (tianeptine, an atypical tricyclic antidepressant) как и все трициклические антидепрессанты (в отличие от СИОЗС) подозреваются в неблагоприятных эффектах у пациентов с ИБС:

With respect to safety, the TCAs are associated with documented adverse cardiovascular effects, including increases in heart rate, orthostatic hypotension, and conduction delays. Use of TCAs in patients with IHD carries a proven increased risk of cardiac morbidity and perhaps of mortality as well. The SSRIs appear to be relatively safe and effective treatment for depression in patients with comorbid IHD.

Из Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):262-8.
Treatment of depression in patients with heart disease.
Roose SP.

В отсутствие данных о их безопасности после ОИМ ставится вопрос о их целесообразности назначения даже при наличии депрессии (2 отеч. работы по коаксилу эти вопросы не рассматривали).

[Dr.Vad]

Еще посмотрите вот эти публикации:

Roose SP, Spatz E.
Treatment of depression in patients with heart disease.
J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 20:34-7.

Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS, Nelson JC, Bigger JT Jr, Pollock BG, Gaffney A, Narayan M, Finkel MS, McCafferty J, Gergel I.
Comparison of paroxetine and nortriptyline in depressed patients with ischemic heart disease.
JAMA. 1998 Jan 28;279(4):287-91.

Glassman AH, Roose SP, Bigger JT Jr.
The safety of tricyclic antidepressants in cardiac patients. Risk-benefit reconsidered.
JAMA. 1993 May 26;269(20):2673-5.

[Alevgen]

Вадим Валерьевич, насколько мне известно, коаксил относится не к трициклическим антидепрессантам, а к группе так называемых селективных активаторов обратного захвата серотонина, по крайней мере как трактует его МНИИП и группа академика Смулевича.
Т.е , по-видимому, ближе к СИОЗС, по которым уже было SADHART.
За ссылки - спасибо! Хотя, две работы из трех я знаю.

[Dr.Vad]

Думаю, лучше доверять оригиналам:

The neurochemical effects of the atypical tricyclic antidepressant, tianeptine, were further assessed on central serotoninergic and dopaminergic systems in the rat.

Neuropharmacology. 1990 Jan;29(1):1-8. Tianeptine stimulates uptake of 5-hydroxytryptamine in vivo in the rat brain. Fattaccini CM, Bolanos-Jimenez F, Gozlan H, Hamon M.

----------------------------
Tianeptine is an atypical tricyclic antidepressant that facilitates serotonin (5-HT) reuptake.

Frankfurt M, McKittrick CR, McEwen BS, Luine VN. Tianeptine treatment induces regionally specific changes in monoamines.
Brain Res. 1995 Oct 23;696(1-2):1-6.

----------------------------
Tianeptine is an atypical antidepressant that has clinical efficacy in measures of depression and anxiety and has positive effects in several animal models of depression. Unlike other tricyclic antidepressants such as imipramine and desipramine that inhibit monoamine uptake, tianeptine is reported to facilitate serotonin (5-HT) uptake and decrease extracellular 5HT.

Morris RG, Kelly S, Burney D, Anthony T, Boyer PA, Spedding M. Tianeptine and its enantiomers: effects on spatial memory in rats with medial septum lesions.
Neuropharmacology. 2001 Aug;41(2):272-81.

[Dr.Vad]

Группа академика, наверное, относит коаксил к СИОЗС, чтобы избежать критики применения пр-та с сомнительной безопасностью при ИБС (когда уже с десяток лет этого делать не рекомендуется): тогда можно на 40 пациентах его апробовать и тискать в печать, а-ля

Pogosova GV, Zhidko NI, Krasnitskii VB, Tikhomirova EA, Odintsova AS, Akhmedzhanov NM, Baichorov IKh.
[Clinical efficacy of tianeptine in patients with ischemic heart disease and comorbid depression]
Kardiologiia. 2004;44(3):20-4.

Мне кажется, для проверки безопасности достаточно рандомизировать порядка 100 человек с депрессией и ИБС и 50 назначить действительно СИОЗС, а другим 50 - Ваш коаксил. Критерии сердечной безопасности можно взять у Roose SP, 1998.

[Alevgen]

Но ведь даже в этих сообщениях указывается, что механизм действия у него другой, через серотонинэргическую систему, разве не так?
...tianeptine is reported to facilitate serotonin (5-HT) uptake and decrease extracellular 5HT...
Ведь "трицикличный" это, видимо, только химическая структура.
Кстати не СИОЗС, а САОЗС . Хотя действительно, зарубежных работ с его использованием практически нет, неспроста это...

[Dr.Vad]

Уважаемый Алевген!

Не нужно пытаться оправдать свои действия уникальностью молекулы препарата: в отсутствие данных о безопасности пр-та из группы трицикликов при ИБС и при эвиденсе, что эта группа может приносить вред при наличии ИБС, необходимо просто показать, что это не так и коаксил не хуже СИОЗС в "кардиальном" плане. Как это сделать уже дописал в своем предыдущем сообщении.

Если ингибиторы (на англ. манер) то СИОЗС; если антагонисты, то А; я вообще предпочитаю англ. аббревиатуру SSRI.

[Alevgen]

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Я никоим образом не пытался оправдывать свои действия. Просто строение молекулы, как мне кажется, это еще не все. Магнезия, например, при разных путях введения дает очень разное действие .
А работу мы проводим почти как Вы написали: пациентам с ОИМ при выявлении у них сопутствующих расстройств аффективного спектра предлагается терапия коаксилом, а затем они 6 месяцев наблюдаются.Хотели еще и сертралин, но увы...

[Dr.Vad]

Если Вы про то, что в/в снижает давление, а внутрь - слабит; то это не совсем подходящий пример. Без рандомизации и контрольной группы (пусть SSRI: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline, venlafaxine или даже плацебо) Вы так и не узнаете безопасен ли препарат у этой категории (против плацебо) или не хуже (vs SSRI). По сердцу не кардиалгий и нормализаций АД количеством мерять, а напр.:

Cardiac Assessment During Medication Treatment

Patients received active medication for 6 weeks; supine and standing blood pressure readings were recorded weekly, and 12-lead ECGs and 24-hour continuous ECG recordings were repeated at the end of weeks 2 and 6 of medication treatment.

Criteria for Drug Discontinuation

Trial medications were stopped due to an adverse cardiac event if (1) there was a greater than 50% increase in the QRS interval from baseline, (2) the QRS interval exceeded 180 milliseconds in patients with bundle-branch block at baseline, (3) the QTc interval exceeded 500 milliseconds, (4) the patient developed orthostatic hypotension of such severity that there was a postural blood pressure decline of 50 mm Hg or greater or the patient was unable to maintain a standing position because of symptoms associated with a postural blood pressure decline of 25 mm Hg or greater, or (5) the patient developed a proarrhythmic effect as defined by the criteria of the Cardiac Arrhythmia Pilot Study. Additionally, the supervising cardiologist discontinued medication if the patient developed a cardiovascular event documented by blood pressure measurement, ECG, cardiac enzyme levels, or 24-hour continuous ECG recording.

[Alevgen]

Я написал, что пациентам ПРЕДЛАГАЕТСЯ терапия коаксилом, но не все ведь соглашаются! Так что группа плацебо будет .
Относительно критериев - суточный мониторинг ЭКГ мы делаем всем на 15-17 сутки ОИМ (8-10 сутки применения коаксила) и через 6 месяцев, параметры ЭКГ оцениваем, проводим ЭхоКГ всем, нагрузочное тестирование - части пациентов (через 2 и 6 месяцев от момента развития ОИМ). Плюс оценка "субъективных" показателей и психического статуса. Что еще посоветуете?

[Dr.Vad]

Сообщение от Alevgen

Я написал, что пациентам ПРЕДЛАГАЕТСЯ терапия коаксилом, но не все ведь соглашаются! Так что группа плацебо будет

Э-э, это не плацебо и не рандомизация - можете получить различия из-за гетерогенности между группами - хоть мел давайте толченый в капсулах, хоть кальция глюконат в таблетках, но все пациенты должны получать лекарства. Плацебо эффект при депрессиях крайне высок - между 25-35%, поэтому большинство пр-тов показывают 60-70% улучшение, чтобы достоверно отличаться:

Moncrieff J, Wessely S, Hardy R.
Active placebos versus antidepressants for depression.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003012.
-----------------------------------------------
The ITT population incorporated 1989 patients in the tricyclic arm and 2042 patients in the placebo arm. There was a statistically significant difference for study responders: 39.3% in the tricyclic treatment group and 27.9% in the placebo group (difference 11.4; CI (95%): 8.5% 14.3%).

Pharmacopsychiatry. 2004 Jan;37(1):32-6.
Natural course and placebo response in short-term, placebo-controlled studies in major depression: a meta-analysis of published and non-published studies.
Storosum JG, Elferink AJ, van Zwieten BJ, van den Brink W, Huyser J.

Без этих условий (а также письменного согласия пациента и разрешение этич. комитета) клин. интерес к результатам будет весьма и весьма ограничен.