Уважаемые коллеги.
Очень хочется пациентке повторить сцинтиграфию щитовидной железы, а ваше мнение?
Пациентка, 79 лет, пришла ко мне после месяца мытарств, стационарного лечения по поводу гипертонического криза. В стационаре, где ее обследовали, выявили тиреотоксикоз (ТТГ – 0,01, сТ4 – 44,1), при этом был болевой синдром (боль при глотании) и клинические признаки тиреотоксикоза, в общем анализе крови СОЭ 47 мм/ч. Был назначен тирозол 20 мг., который пациентка принимает 4 недели. Так как на руках не было УЗИ, мы сделали его повторно, и выявили узел при объеме ЩЖ 27,7 мл. С целью дифференциальной диагностики пациентка направлена на сцинтиграфию и предупреждена о временном прекращении приема тирозола перед исследованием. Но д-р радиолог перерыв в приеме тирозола делать не стал. Данные сцинтиграфии: «резкое снижение функциональной активности ЩЖ. Данных за автономию нет».
В анализе крови отмечается нарастание СОЭ до 60 мм/ч, лимфоцитов – 36, эоз – 10.
Св Т4 и АТ еще не готовы. Расценить состояние все же как подострый тиреоидит и начать ГК или вести на тирозоле как пациентку с ДТЗ? Да и функциональную автономию не хочется пропустить. Прочитала дискуссию о качестве сцинтиграфии и решила, что все же необходимо повторить это исследование. Вопрос, надо ли и если надо, то в какие сроки?
Да, предвидя вопросы, пациентка принимала кордарон, но к сожалению, дозировку не помнит, сказано только, что было это недолго и недавно.

Переделывать сцинтиграфию большого смысла нет: болезнь Грейвса (даже на тирозоле) не даст резкое снижение захвата, данные за автономию тоже не появятся. Учитывая данные гормонального исследования и сцинтиграфии можно с высокой вероятностью подозревать деструктивный тиреотоксикоз. Еще вопрос: какой был размер узла по УЗИ?

Здравствуйте, спасибо за отклик.
А как же цитата уважаемого В. В. Фадеева: "С тиамазолом проблем конечно нет, если его отменить на недельку-другую. Но на фоне полной блокады щитовдиной железы препаратом на сцинтиграмме она и будет блокирована. Другими словами, если железа блокирована тиамазолом, диагностика варианта тиреотоксикоза по данным сцинтиграфии будет невозможна" из обсуждения качества сцинтиграфии? Или я ее неправильно поняла?
Размер узла по УЗИ щитовидной железы - 1,5 см3. Если все же предположить подострый тиреоидит, то надо отменять тирозол и назначать ГК? Болевого синдрома сейчас у пациентки нет, есть только сильная слабость, аритмия и постоянный страх, который она заглушает различными успокоительными. Страх связан с нарастанием СОЭ - 60 мм.
___________________________
С уважением, Наталия Владимировна.

Другая неделька - это может быть и перестраховка. Я имел в виду полную блокаду, которой сооветствует медикаментозный гипотиреоз.

Т.е., у пациента с медикаментозным гипотиреозом я не уверен в информативности сцинтиграфии.

Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, то даже если он какое-то время принимает тиреостатики, ему можно сделать сцинтиграфию для дифф. диагностики истинного и деструктивного тиреотоксикоза. Здесь нужно решить повышен захват или понижен - и всё. Поэтому проблем быть не должно.

Спасибо, Валентин Викторович.
За 4 недели приема 20 мг. тирозола уже будет полная блокада или все же нужно больше времени (6-8 недель)? Как раз на этом фоне и сделана сцинтиграфия. Посмотрю завтра, какие будут значения св.Т4 у этой пациентки.
________________________________
С уважением, Наталия Владимировна.

Сколько нужно времени, чтобы пациента с тиреотоксикозом ввести в медикаментозный гипотиреоз с повышенным уровнем ТТГ и сниженными тиреоидными гормонами? Это и есть в моем понимании "заблокированная железа". Хотя, это не исключает сохранение захвата технеция.

Вряд ли это произойдет за 4 недели. Кроме того, Вам ведь, всё равно, чтобы интерпретировать сцинтиграмму нужны "свежие" гормоны - месячной давности вряд ли подойдут.

Св.Т4 взят почти одновременно с проведением сцинтиграфии, просто делают у нас его неделю. Вот его, надеюсь, завтра и посмотрю.
_____________________________
С уважением, Наталия Владимировна.

Узел слишком мал, так что его сразу можно исключить из причин возникновения манифестного тиреотоксикоза. Не было ли по УЗИ оценки кровотока? Ждем гормоны…

Вот наконец гормоны: св.Т4 - 29,5 АТТПО - 1,9
Пациентка чувствует себя лучше, самостоятельно снизила дозу тирозола до 15 мг. Следовательно, сцинтиграфия проведена на фоне не полной блокады ЩЖ, что и хотелось?

Сегодня масса атипичных форм подострого тиреоидита. Слабость, тревожность, СОЭ - проявления интоксикации. Сцинтиграфия, нормальный титр антител подтверждают деструктивный тиреотоксикоз.

Уважаемый А.В. Поляков, для возникновения ФА играет значение размер узла? Были ли в Вашей практике функционально активные узлы менее 1 см?
________________
С уважением, Наталия Владимировна.

Наталья, весь трагизм иодного дефицита в том, что для возникновения функциональной автономии вообще узел не сторого обязателен, есть такая немецкая болезнь - диффузная функциональная автономия
Мб, для факта ее ( ФА ) диагностики нужно идти от обратного - почти загадка:тиротоксикоз, но не деструктивный, не иммуногенный, не амиодароновый и не иодиндуцированный и не ятрогенный - какой ??
А ведь для разгадки нужно здоровье ..

Для возникновения ФА размер не имеет значения (были автономыне узлы менее сантиметра – обычно при многоузловом зобе). Размер имеет значение для возникновения манифестного тиреотоксикоза. То есть можно найти несколько узлов даже больше 1 см, но гормональный статус будет в норме – автономия есть, токсикоза нет – автономия компенсированная.

Интересно, что за 4 года работы я не разу не выдел автономии чтобы ее можно было бы внятно назвать диффузной/диссеминированной.

Все, что нашел в сети это прикрепленная картинка

Где та граница, которая позволит дифференцировать мультифокальную и диссеминированную ФА. По УЗИ оба случая, наверное, будут как многоузловой зоб?

Изображения

i_3_06_09.gif (21.3 Кб, 115 просмотров)

Уважаемая Галина Афанасьевна, мне что-то везет в последнее время на такие загадки. Вот очередная пациентка (наблюдалась ранее не у меня) принимает 1 табл. мерказолила уже 2 года. Причем на предыдущих УЗИ ЩЖ несколько узловых образований до 1,5 см. при нормальном объеме ЩЖ. Определяем ТТГ-7,0! св. Т4 11,6. Ранее пациентка пробовала отменять мерказолил, сразу ухудшается самочувствие и ТТГ снижается до 0,17. Отправляю на сцинтиграфию, картину описывают вроде бы как ФА, а заключение делают, как "картина ДТЗ".
Описание сцинтиграфии: правая доля размеры изображения имеют небольшое диффузное увеличение, контуры изображения ровные, распределение РФП в пределах изображения доли с небольшой неравномерностью, максим. накопление соответствует средней трети доли (10%) превышение над коллатеральной областью средней трети доли. Левая доля распределение равномерное. На УЗИ ЩЖ в настоящее время как раз в области, соответствующей усиленному накоплению РФП, описывают узловое образование с четким контуром 0,5 см.
Это что, такой изолированный ДТЗ только в области правой доли или я что-то не понимаю?
______________________
С уважением, Наталия Владимировна.