Амбулаторные карты в РФ.

Шувалова Ольга · #1 31.05.2007, 20:54

Хотелось бы поговорить о ведении амбулаторных медкарт в поликлиниках .

По роду своей деятельности я связана с большим объёмом ведения документации, и привыкла к чёткой и точной её систематизации .

И поэтому любое столкновение с хаотичностью и небрежностью у меня вызывает весьма ощутимое раздражение. Особенно ярок пример с принятым у нас ведением медицинских карт.
В 21 веке мы имеем различного объёма, вида, и прочее-прочее - тетрадки , в которых всеми способами и как попало приклеены рецепты, бланки консультаций, а страницы заполнены невразумительными каракулями (кажется советские времена тайных диагнозов уже прошли) , которые зачастую не могут расшифровать сами же врачи, неужели ни у кого подобное не вызывает неприятия? (К тому же врачу приходится тратить временя в поисках своих ранее сделанных записей, перелистывая и выискивая их в этом бумажном хаосе).

Интересно, какой отдел в Комитете Здравоохранения занимается внедрением правил ведения медицинской документации?

Мне хочется внести предложение.

А именно: выпустить амбулаторные карты с цветовыми разграничениями по специализации, вся карточка должна быть разбита на абзацы т.е пронумерованные цветные страницы - для каждого врача-специалиста свой цвет .
Ну и есть ещё различные нюансы, которые при желании и заинтересованности можно прорабатывать более детально на местах. Например, я бы предложила перед посещением врача заносить жалобы (кто в состоянии это сделать) на отдельный бланк, который после ознакомления будет прикрепляться врачом к медкарте, думаю, что подобная возможность только облегчит труд врача, к тому же и субъективная картина жалоб больного будет сохранена в полном объёме, ведь зачастую врачи заносят далеко не всё , писать ведь приходится много, а сохранять весь объём я считаю обязательным, чтобы после не было недопониманий на предмет – а вы этого мне не говорили, и в медкарте у вас ничего подобного не занесено.

Провела на этот предмет опрос среди своих коллег, знакомых, врачей. Люди поддерживают.
Остаётся лоббировать предложение в вышестоящие инстанции.

Есть ли желание у уважаемых участников и специалистов форума что-то дополнить ?

Tim Vetrov · #2 31.05.2007, 21:03

Мне кажется, что оптимальный вариант ведения первичной медицинской документации - это распечатка с подписью врача. На оформление уходит меньше времени, информации в распечатке больше, читается она идеально, информация параллельно заносится в базу данных.
Аутентичность подтверждается подписью врача. И листок формата А5 прикливается в карточку.
А цветные бланки, ИМХО, - это 20-й век.

P.S. Все сведения (в том числе, жалобы) в первичную мед. документацию должен заносить только врач.
P.P.S. Надо лоббировать не цветные бланки, а компьютер с подключением в Интернет у каждого врача. Тогда и лечение будет более грамотным.

**BBC** · #3 31.05.2007, 21:20

Цитата:

какой отдел в Комитете Здравоохранения занимается внедрением правил ведения медицинской документации

Формы медицинской документации, их цвет, размер и правила заполнения разрабытываются на федеральном уровне МЗСР.

От себя. Абсолютно согласен с Тимофеем Александровичем: в XXI веке менять цвет бумаги уже как-то несерьезно. Цифровая обработка информации - ИМХО, более перспективное направление.

Tim Vetrov · #4 31.05.2007, 21:28

Цитата:

Сообщение от BBC

Формы медицинской документации, их цвет, размер и правила заполнения разрабытываются на федеральном уровне МЗСР.

Именно. И эту традиционную форму вполне можно соблюсти в компьютерной программе (что-то наподобие 1С). Подобная систама используется, например, в Москве у Блохиной (Городской Гепатологический Центр) и очень облегчает жизнь врачам, пациентам и специалистам в области клинических исследований.

Шувалова Ольга · #5 31.05.2007, 21:30

Цитата:

Сообщение от Tim Vetrov

Мне кажется, что оптимальный вариант ведения первичной медицинской документации - это распечатка с подписью врача. На оформление уходит меньше времени, информации в распечатке больше, читается она идеально, информация параллельно заносится в базу данных.
Аутентичность подтверждается подписью врача. И листок формата А5 прикливается в карточку.
А цветные бланки, ИМХО, - это 20-й век.

P.S. Все сведения (в том числе, жалобы) в первичную мед. документацию должен заносить только врач.
P.P.S. Надо лоббировать не цветные бланки, а компьютер с подключением в Интернет у каждого врача. Тогда и лечение будет более грамотным.

А не увеличит ли время приёма компьютеризация? Как выразилась одна моя знакомая – я не хочу быть машинисткой, я – врач. Врачу нужно занести весь собранный на приёме анамнез, заключение, назначенные лекарственные препараты и обследование в компьютер, сделать распечатку, проверить распечатанное, расписаться, приклеить в карту… Или под её диктовку это всё должна проделать медсестра ?
Удобно ли большинству наших врачей подобные нововведения?

P.S. А врачом и будет, только косвенно, после его ознакомление и проставленной подписью.

Alexei · #6 31.05.2007, 21:31

Уважаемый Тимофей!

Учитывая насколько у нас распространена работа на дому и у постели больного, следует рекомендовать мобильный ноутбук и беспроводной доступ к сети, ибо иначе приходится записывать сначала в блокнотик, потом переписывать... В принципе, строчить на клавиатуре во время беседы с пациентом не всегда удобно... Распечатанные записи надо потом склеивать в правильном порядке... Программы для обеспечения ведения документации в клинике стоят как правило нормальных денег.... Это моменты первыми приходящии в голову... А если еще доктор не на ты с компом...

Вот имея постоянный опыт ведения в обязательном порядке документации в электронном виде и нормальные навыки общения с компьтером не могу сказать что это очень хорошо... Есть и плюсы и минусы.

Вот очень мне нравятся формы для заполнения от руки с подчеркиванием... Уж очень быстро и удобно получается. Да и ручка с бумагой по-привычнее.

По поводу подчерка согласен. По поводу других предложений - они должны легко внедряться и быть недорогими.

Alexei · #7 31.05.2007, 21:42

Вот кстати говоря, все формы первичной медицинской документации утверждены приказом МЗ от 1983 г.

Я не хочу говорить, что это ужас и многие формы там сделаны достаточно разумно и мы в конце концов ими все пользуемся (кстати, вносить изменения в них запрещено приказом), но целый ряд вещей там очень серьезно устарел 5б

А кто-нибудь видел новую форму направления на санкур лечение? Там ой-ей-ей... Старая признана недействующей, но все заполняют старую и ее любят

PS: а мне бы вот казалось, что очень разумно в "Направлении на консультации и во вспомогательные кабинеты" 5б создать графу "Жалобы и краткий анамнез" ибо узкий специалист лучше бы понимал на что нужно обратить внимание и на что дать ответ, а не формально давал заключение.

Tim Vetrov · #8 31.05.2007, 21:51

Цитата:

Сообщение от Шувалова Ольга

А не увеличит ли время приёма компьютеризация? Как выразилась одна моя знакомая – я не хочу быть машинисткой, я – врач. Врачу нужно занести весь собранный на приёме анамнез, заключение, назначенные лекарственные препараты и обследование в компьютер, сделать распечатку, проверить распечатанное, расписаться, приклеить в карту… Или под её диктовку это всё должна проделать медсестра ?
Удобно ли большинству наших врачей подобные нововведения?

Сначало это кажется сложным и неудобным, но потом, поверьте, врачи уже не мыслят приема без компьютера. На самом деле, заполнять комьютерные формы гораздо быстрее, чем полноценно записывать прием. А если прием не записан полноценно - это рано или позно аукнется.

Цитата:

Сообщение от Alexei

Учитывая насколько у нас распространена работа на дому и у постели больного, следует рекомендовать мобильный ноутбук и беспроводной доступ к сети, ибо иначе приходится записывать сначала в блокнотик, потом переписывать... В принципе, строчить на клавиатуре во время беседы с пациентом не всегда удобно... Распечатанные записи надо потом склеивать в правильном порядке... Программы для обеспечения ведения документации в клинике стоят как правило нормальных денег.... Это моменты первыми приходящии в голову... А если еще доктор не на ты с компом...

Вот имея постоянный опыт ведения в обязательном порядке документации в электронном виде и нормальные навыки общения с компьтером не могу сказать что это очень хорошо... Есть и плюсы и минусы.

Вот очень мне нравятся формы для заполнения от руки с подчеркиванием... Уж очень быстро и удобно получается. Да и ручка с бумагой по-привычнее.

По поводу почерка согласен. По поводу других предложений - они должны легко внедряться и быть недорогими.

Недорогие предложения, которые ничего не улучшают, никому не нужны. Денег в РФ сейчас - некуда девать. Тратятся миллионы (даже десятки и сотни миллионов) долларов на тупиковые проекты в области медицины. А на оснащении первичной сети, видите ли, надо экономить...

Никто не мешает использовать формы с подчеркиванием как промежуточные, рабочие. И потом вносить данные в компьютер. Понимаете, если есть форма с подчеркиванием, то можно создать и компьютерную форму с тем же объемом движений. Но идеальный вариант другой.

На самом деле, у врача на рабочем месте должен быть компьютер с выделенкой, а в руках - КПК. Пришел на вызов, заполнил форму в КПК, потом с вызовов пришел, синхронизировал, отредактировал.

Вот что стоит лоббировать. А цветные формы с подчеркиванием я не считаю нужным лоббировать - это, ИМХО, 20-й век.

Alexei · #9 31.05.2007, 22:10

Не обижайтесь, но есть теория, а есть практика.

Может Вы и правы, но когда вы придете к пациенту, а КПК сначала будет загружаться минуты 3, а через 5 минут зависнет Вы начнете собирать анамнез сначала?

На сей момент мне приходится разрабатывать собственную форму быстрого введения информации на бумаге формата А6 для имеющихся в продаже блокнотов со сменными блоками (удивительно, но изобилие разнообразия товаров, оказывается, не обеспечивает потребителя нужными вещами).

Кстати говоря, для клинического исследователя (хотелось бы думать) имеет значение соответсвие данных реальным событиям, а не массив данных из базы.

**Sereda Andrey** · #10 31.05.2007, 22:10

Цитата:

Сообщение от Шувалова Ольга

А не увеличит ли время приёма компьютеризация? Как выразилась одна моя знакомая – я не хочу быть машинисткой, я – врач.

Мне в поликлинике компьютер только сокращает работу, где-то за пол-года накопилось более 50 вордовских файлов с типичными поликлиническими диагнозами, так что от руки приходится писать примерно только каждую пятую карту.

"выпустить амбулаторные карты с цветовыми разграничениями по специализации, вся карточка должна быть разбита на абзацы т.е пронумерованные цветные страницы - для каждого врача-специалиста свой цвет ."

Не все заболевания подлежат лечению только одним врачом.

" Например, я бы предложила перед посещением врача заносить жалобы (кто в состоянии это сделать) на отдельный бланк, который после ознакомления будет прикрепляться врачом к медкарте, думаю, что подобная возможность только облегчит труд врача, к тому же и субъективная картина жалоб больного будет сохранена в полном объёме, ведь зачастую врачи заносят далеко не всё , писать ведь приходится много, а сохранять весь объём я считаю обязательным, чтобы после не было недопониманий на предмет – а вы этого мне не говорили, и в медкарте у вас ничего подобного не занесено."

Вы никогда не обращали внимание, что при составлении акта о дорожно-транспортном проишествии работники ДПС практически всегда просто диктуют текст? Больше половины граждан РФ не усвоили школьную программу по русскому языку. Да и начинаться такие жалобные листы пациентов будут с абзаца " Поехл, я , значит, с тестем на дачу к нему, рыбу ловить, на моей машине, без жены и детей, но они хотели".

Мне, человеку крайне ленивому до писанины, больше всего хотелось бы писать вместо "конечность"- "рука" или "нога" ( буков в 2,5 раза меньше, а смысл имхо не страдает) или иметь утвержденный минздравом интуитивно понятный список сокращений. Не писать в анамнезе "после чего", "в-последствии", "после консультации начальником отделения рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, в связи с этим госпитализируется на травматологическое отделение через кабинет страховой медициы" ( при этом лист консультации подклеен предыдущим листом,"плановость" указана на титульном листе, в самом низу после "планируется" имеется "2. оперативное лечение, 3. Выписка" (нет, не выпишем!), договор об оказании медицинских услуг подписан и тоже вклеен, а на титульном опять же есть на то сноска.

При проверке историй и карт ищут не реальные дефекты в лечении и диагностике, а придираются к коротким дневникам и прочим блохам.

Alexei · #11 31.05.2007, 22:20

Ну, хирурги, по-моему, вообще не склонны что-либо записывать.

Можно тогда задать вопросы:
1. для чего вообще ведется медицинская документация на пациента?
2. какие строки там должны быть?

Шувалова Ольга · #12 01.06.2007, 00:46

Цитата:

Сообщение от Sereda Andrey

"выпустить амбулаторные карты с цветовыми разграничениями по специализации, вся карточка должна быть разбита на абзацы т.е пронумерованные цветные страницы - для каждого врача-специалиста свой цвет ."

Не все заболевания подлежат лечению только одним врачом.

Так именно об этом и речь !

Разве Вам раньше не приходилось выискивать свои записи врача- травматолога , в карте больного, которая уже успела заполниться рукой других специалистов?

**BBC** · #13 01.06.2007, 00:54

* в сторону Есть такая вещь - цветные стикеры...

Шувалова Ольга · #14 01.06.2007, 01:03

Уважаемые участники дискуссии.

А не считаете ли вы что поголовная компьютеризация всех профессий, в том числе и врачей, может негативно повлиять на их собственное здоровье, (на примере происходящего в Японии - мы ещё только на заре компьютерной эры, а в этой стране уже массово шагают к офтальмологам)
Так же нужно учитывать различные нюансы , которые может вызвать техника зависимая от энергопитания и вообще склонная к *капризам*, а это может создать серьёзные проблемы (и потерю времени), которые неизбежно произойдут при таком виде обслуживания, а так же надо учитывать работу врачей в населённых пунктах нашей необъятной страны, где подобные дорогостоящие внедрения даже не рассматриваются.

Нет, я не настроена категорически против цифровых технологий, но интересно и мнение тех врачей, которые в большинстве своём ещё не являются пользователями компьютера, и уже навряд ли ими будут, особенно учитывая пенсионных возраст некоторых (средний возраст врачей в поликлиниках). Ради интереса, уважаемые специалисты, спросите своих коллег, которые не знакомы с компьютером на пользовательском уровне, каково их мнение по данному вопросу ?

А поскольку всеобщая компьютеризация в поликлиниках внедряется с многочисленными затруднениями, то хотя бы на начальном этапе не разумнее ли всё-таки хотя бы привести в порядок тот материал с чем сейчас работает большинство врачей (и думаю, что работать будет ещё долго) ?

Насчёт готовых форм, возможно ли учесть всё многочисленное разнообразие жалоб ?

В общем, повторюсь, пока происходят все эти сложные технологические внедрения и переобучение врачей на пользователей персональных компьютеров, может, стоит хотя бы на начальном этапе привести в порядок уже существующие формы ?

Шувалова Ольга · #15 01.06.2007, 01:05

Цитата:

Сообщение от BBC

* в сторону Есть такая вещь - цветные стикеры...

Уже предложение