Отравление 10% р-ром хлорида кальция.

[tomic]

Не лечить,а допустимо применение при остром отралении.

[Melnichenko]

Докажите

Если Вы хотели сообщить, что в случае вентрикулярной тахикардии или гипертензии выраженной можно обсуждать, в дополение к пере5численным методам лечения, еще и симптоматическую терапию ( типовая ссылка ниже) - пожалуйста, можно обсуждать.



Ventricular tachycardia in a patient with primary hyperparathyroidism.

Chang CJ,
Chen SA,
Tai CT,
Yu WC,
Chen YJ,
Tsai CF,
Hsieh MH,
Ding YA,
Chang MS.
Department of Medicine, National Yang-Ming University, School of Medicine, Taipei, Taiwan.
We present a case of primary hyperparathyroidism with hypercalcemia in a patient who had spontaneous attacks of ventricular tachycardia. Right ventricular burst pacing reproducibly induced ventricular tachycardia in the electrophysiological laboratory after intravenous administration of calcium-gluconate, and verapamil could terminate the tachycardia. After resection of the parathyroid adenoma, the calcium level was restored to normal, and ventricular tachycardia did not occur again during the follow-up period.

[Вано]

Раньше выпускался препарат динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты ( трилон Б, Endrate disodium, sequestrene) Не знаю выпускается ли он сейчас ? Если да, то возможно ли его введение для лечения передозировки кальция, исходя из того, что при быстром введении трилон Б быстро связывает в сыворотке крови ионизированый кальций.

[Melnichenko]

Да, спасибо, Вано- эту рекомендацию я использовалда в 80=х в ММА ( там в реанимацию дважды поступали гиперкальциемические кризы при недиагностированных паратиромах). Эта же рекомнедация входила в отечественные монографии - но потом она как-то исчезла. Постмотрю- а то я все думаю- чего-то я не написала.

[tomic]

Речь идет о передозироке(отравлении) препаратами кальция.Почему в качестве симптоматической терапии,для снятия токсического действия на миокард в условиях отделения ИТ недопукается применение препаратов блокирующих кальциевые каналы?

[Вано]

Сообщение от Anest1963

Уважаемые коллеги!
2 года назад больной, находящейся в наркозе по поводу апоплексии яичника, в инфузии вместо физиологического раствора было введено около 70 мл 10 %-го раствора хлорида кальция (естественно, непреднамеренно!). Последующие действия, направленные на элиминацию избыточного количества ионов кальция: гемотрансфузия, инфузия плазмы и плазмозаменителей, форсированный диурез - увы, эффекта не возымели. Женщина погибла...
В литературе (в т.ч. и в русскоязычном Интернете) подобных случаев передозировки хлористого кальция найти не удалось. Может у кого-то был такой печальный опыт? Насколько было-бы оправдано ввести как антидот - раствор сернокислой магнезии?

С уважением - анестезиолог Челюк А.В.

Хотелось узнать немного подробней. Какой был возраст и вес у пациентки, были у нее перед операцией изменения на ЕКГ, производилось ли измерение уровня кальция в плазме. Через сколько времени после инфузии скончалась больная.

[Melnichenko]

может, и допускается- но ведь вывести -то кальций главное.Поэтому Ваш верапамил и может быть применен только в случае гипертензии некоей зашкаливающей или нарушений ритма( см. ссылку) - но никак не вместо мер по снижению уровня кальция ( доступных на сегодня в стране). Еще раз - гиперкальциемия в основном разбирается в медицине как проблема гиперпаратироза, злокачествнных опухолей, а ятрогенные причины- передозировка Д3. Что касается ситуации с ятрогеной гиперкальциемией из-за врачебной ошибки. то я нашла автору вопроса ссылку давно бывшего- посмотрите.Можно или нельзя было спасти больную - не знаю, детали истории нам неизвестны.

[Вано]

Быстрее всего снизить уровень кальция при ятрогении можно высокопоточным гемодиализом. Но вопрос в том, была ли у доктора такая возможность?

[Melnichenko]

calcemic crisis.
И при этом оговаривается необходимость некоего ( это уж для меня высшая математика) безкальциевого диализата ( эта мысль волобще четко проходит через все рекомендации)

Но ведь все равно основаная линия гтиперкальциемии - поиск гиперпаратироза, а у нас совсем другая ситуация..
Ziegler R.
Medizinische Universitatsklinik und Poliklinik, Heidelberg, Germany. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Hypercalcemia may decompensate from a more or less chronic status into a critical and life-threatening condition, hypercalcemic crisis. In the majority of cases, primary hyperparathyroidism is the cause; humoral hypercalcemia of malignancy or rarer conditions of hypercalcemia will decompensate less often. The leading symptoms that characterize the crisis are oliguria and anuria as well as somnolence and coma. After a hypercalcemic crisis is recognized, an emergency diagnostic program has to be followed either to prove or to exclude primary hyperparathyroidism. In the first case, surgical neck exploration is the only way to avoid fatal outcome. The diagnostic program should be performed within hours; during this time, serum calcium should be lowered. Treatment of choice is hemodialysis against a calcium-free dialysate. Bisphosphonates could be useful as adjuvant drugs.

[Melnichenko]

[Calcium-free hemodialysis--value in therapy of hypercalcemic crisis]

[Article in German]
Kaiser W,
Biesenbach G,
Kramar R,
Zazgornik J.
Allgemeines offentliches Krankenhaus der Stadt Linz, II. Medizinische Abteilung.
If conservative treatment of hypercalcemic crises is ineffective, low calcium bath or zero calcium bath hemodialysis represent good alternatives. We report 5 patients (from 54 to 82 years old) treated with calcium free acetate hemodialysis because of hypercalcemic crises due to breast cancer with bone metastases, thiazids' medication and immobilisation, liver cirrhosis, hepatocellular carcinoma and hyperparathyroidism. By 3 hours' therapy calcium concentration could be reduced from a mean value of 3.74 mmol/l (3.13-4.46) to 2.47 mmol/l (1.38-3.12). In 3 cases rapid clinical improvement was achieved and in 4 cases the subsequent conservative therapy was sufficient to maintain serum calcium levels within reference range. In accordance to other investigators we consider hemodialysis as an effective method of low risk in hypercalcemic crises. Calcium rebound may occur in patients with hyperparathyrodism.

[Вано]

Ничего здесь сложного нет. Для приготовления диализующего раствора используется обыкновенная пищевая сода ( гидрокарбонат или бикарбонат натрия) или ацетат натрия, который в организме превращается в бикарбонат.

[Вано]

Для tomic. Я думаю,что для выиграша во времени при отравлении хлористым кальцием допустимо применение блокаторов кальциевых каналов. Надо посмотреть. Когдато работал в токсикологической реанимации, но с такой проблемой не стыкался.

[Anest1963]

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Хочу выразить огромную признательность всем, кто, не пожалев времени, откликнулся на вопросы моей проблемы – ятрогенной гиперкальциемии. Особенно хочется поблагодарить Галину Афанасьевну Мельниченко, за то, что она так много времени отдает нашему форуму, учит нас «уму - разуму», опираясь на свой богатейший опыт. В конечном итоге – это позволяет спасти наших пациентов, а если этого уже не суждено, то - ограждает нас впредь от тех организационно-тактических ошибок, которые, увы, есть в практике каждого.
Еще раз – БОЛЬШОЕ ВСЕМ СПАСИБО!
Теперь постараюсь ответить на вопросы коллег, для уточнения ситуации, которая тогда создалась.
Возраст женщины – 34 года, масса тела – 65 - 70 килограмм. Перед ургентными операциями такой степени сложности как аппендэктомия, тубэкомия, резекция яичника и т.п., в нашей провинциальной больничке состояние больного оценивается в основном – визуально. Ограничиваемся общими анализами крови, мочи. ЭКГ, если анамнестически нет особенностей – как правило, не делается. Я уж не говорю об исследовании электролитов крови, лаборатория не имеет возможности определять многие из них. Вот что у нас есть, и, как я понял из высказанного коллегами, могло существенно повлиять на судьбу несчастной пациентки – это гемодиализ (на тот момент он не был законсервирован, как сейчас).
В двух словах опишу ход событий: больная поступила около 7-30. Состояние оценено как тяжелое – 2-е суток отмечались кратковременные потери сознания, боли внизу живота. (Работала у предпринимателя в магазине, который весьма не приветствовал уход сотрудников на «больничный»). В гемограмме отмечено снижение показателей «красной» крови: Э – 3,5, Hb – 90. Больная около 8-00 была в операционной. Была налажена инфузия солевых растворов. (А накануне ночью в отделении проводилась интенсивная терапия беременной с профузным носовым кровотечением, из-за чего был выработан запас флаконов с физ. раствором). Анестезистка впопыхах берет флакон со злополучным 10 %-м раствором кальция хлорида, считая его 0,9 %-м натрия хлоридом и подключает его в инфузию. Я вошел в операционную и сразу дал команду на вводный наркоз, когда обратил внимание на ифузионную среду – уже было прокапано 70 мл.
В имеющихся «под рукой» справочных изданиях по медикаментозным отравлениям никакой антидотной терапии, кроме классического «форсированного диуреза» описано не было. Сразу же подключил старших коллег с высшими категориями, которые «дали добро» на форсированный диурез, гемотрансфузию (кровопотеря около 1 литра) + клетки «чужой» крови потенциально должны были взять на себя часть избыточных ионов кальция. Также вводились плазма и плазмозаменители, т.к. начало снижаться АД. Заведующий отделением, пробыв полчаса, уехал в хирургию (она у нас находится в другой части города). Спустя 2 часа еще было впечатление, что ситуация разрешится благополучно: женщина экстубирована, в сознании, особых жалоб не предъявляет, диурез достаточный, АД – порядка 90-100/60 мм.рт.ст., тахикардия до 100/мин. Но на 4-5 часу начался обвал АД, тахикардия поползла за 120/мин. Стало понятно, что кальций попал из плазмы в клетку, было уже очевидным, что «не пронесет». Понятно, что вазопрессоры, кардиотоники, интубация, ИВЛ, повторный приезд шефа, консультация кардиолога с мониторингом ЭКГ – уже эффекта не имело. Появились симптомы отека легких, затем асистолия – удалось еще «завести» сердце минут на 25…
Общий объем инфузии составил 4 литра. Время с момента инфузии хлорида увльция до констатации смерти – 7 часов.
Выводы, которые я сделал, благодаря Вам, уважаемые коллеги: во-первых, не поддаваться благодушию, которое навеяли мои коллеги по отделению, что «если развязка не наступила тот час же, то при стандартных методах элиминации ядов (имею ввиду - форсированный диурез) – все должно разрешиться благополучно». Во-вторых, стоило бы поискать кальцитонин, трилон Б, хотя при тотальной направленности частных аптек на «востребованные» препараты – вряд ли у них могла быть такая экзотика. Да еще и идиотская регистрационная система медпрепаратов на Украине – около 20 % крайне необходимых лекарственных средств не прошли регистрацию! Но этот отдельная тема для дискуссии. Поэтому за бисфософнаты я вообще молчу! Еще раз спасибо за упоминание о них, иначе в украинской системе здравоохранения совсем отупеешь.
Да, думаю, что и верапамил был бы не лишний, пока «раскочегаривали» бы «искусственную почку». Необходим был резерв времени, чтобы вызвать из дому персонал, который работает на диализе. Но, увы, тогда в первые 3-4 часа, как я уже отметил, субъективные, да и, доступные в наших условиях, объективные данные не предвещали катастрофу, поэтому, за диализ и не подумали, а потом – было уже поздно…

[tomic]

[QUOTE=Вано Я думаю,что для выиграша во времени при отравлении хлористым кальцием допустимо применение блокаторов кальциевых каналов.

Спасибо Вано.

[Melnichenko]

Сама по себе гиперкальциемия ведет к подъему АД. Правильно ли я понимаю, что никаких данных по электролитам у Вас не было?