Помогите разобраться.

[alexlit]

Уважаемые коллеги!
Прошу помочь мне в моем диагностическом случае.
Заболела остро, с повышением температуры до 38 оС, потливостью и острейшей болью в спине (средне-грудинный и поясничный отделы) .
По данным МРТ 26.10.06 :
Распространенный остеохондроз, множественные грыжи Шморля D8 –D11, L1-L2. Протрузии дисков D6-D7 = 2 мм, L5-S1= 4.3 мм.
Лечилась миорелаксантами, аналгетиками со средним эффектом. Назначались массаж, физиопроцедуры (магнитотерапия ультразвук с преднизолоном) на область спины. После чего вновь усилились боли в спине, поднялась температура до 39,5 оС, усилилась потливость, особенно в ночное время. За месяц похудела на 5 - 6 кг.
Выполнены рентгеновские снимки 24.11.06 (через месяц от начала заболевания).
Обнаружено: разволокнение и нечеткость нижней замыкательной пластинки Th8 позвонка с мякготканным компонентом (натечник) на уровне Th8 - Th12 сегментов.
При обследовании в противотуберкулезном диспансере поставили диагноз: туберкулезный спондилит. (Первичный очаг не найден).
На УЗИ от 27.11.06 натечник не найден.
Специфическая проба Коха – положительна.
Назначена специфическая противотуберкулезная химиотерапия с 1.12.06. Стрептомицин (в/м), изониазид (в/м), рифадин, пиразинамид, этанбутол в индивидуальной дозировке. В течении 2х месяцев соблюдала строгий постельный режим. С первого дня лечения температура тела нормализовалась и постепенно боль в грудном отделе позвоночника исчезла.
Через 1месяц после начала химиотерапии появились сильные боли в грудной клетке справа.
На Re-грамме: признаки нижнедолевой пневмонии справа.
На УЗИ выпот в плевральную полость минимальный.
При бронхоскопии выявлен панбронхит, в смыве со слизистых дыхательных путей ВК не обнаружены. Проведена антибиотикотерапия (медацеф) в течении 10 дней. Пневмония разрешилась через 2месяца.
На протяжении противотуберкулезной химиотерапии отмечается Субфебрильная температура (37-37,3 оС) начиная через неделю от начала лечения до настоящего времени. В настоящее время нахожусь на поддерживающем этапе лечения изониазид (в/м), рифадин, офлоксацин. Хожу на костылях.
В настоящее время беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которые не прекращались за время лечения. Боли ноющие, дергающие средней интенсивностью, возникающие лежа при напряжении поясницы и поворотах туловища. При наклоне туловища вниз болей нет, лежа в покое болей нет, ощущение тяжести и боли в этой области при длительно ходьбе.
Не могу для себя объяснить причину длительного субфибриалитета и болей в нижнее части спины на фоне лечения.
e-mail: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anton Verbine]

Знаете, вроде бы информации много, а для заочной консультации совершенно недостаточно...
Были ли попытки "визуализировать" позвоночник другими методами, кроме "обычного" рентгена? КТ, МРТ?
По добру, Вам нужен осмотр хорошего невропатолога (Вы на костылях только из-за болей, или ноги стали слабее?)и хорошего госпитального терапевта (делалось ли ЭХО? Посевы крови? Анализы крови и мочи?), а они определят, какие еше исследования нужны. И- не затягивайте с этим.
Когда будут проведены КТ или МРТ, снимки можно отсканировать, и разместить здесь, вместе с результатом неврологического осмотра- если заочная консультация еше будет нужна.

[Annabella]

Привоединяюсь к мнению коллеги и увы, должна сказать, что схема лечения не просто неправильная, а ужасно неправильная. Рифампицин и офлоксацин - антагонисты. Более того, мне непонятно, почему в такой каше первый и второй ряд.
Вы консультированы в центре для больных костным туберкулезом? Кто Вас лечит - остеолог или просто фтизиатр?
КТ и/или МРТ для Вас обязательны.
Пожалуйста, сфотографируйте снимки цифровым аппаратом, и повесьте тут.

[alexlit]

Было проведено обследование:
УЗИ от 26.10.06 Эхо признаки гепатоптоза, реактивных изменений сосудов печени, хронического панкреатита, полипов желчного пузыря. Почки без эхопатологии.
Анализ крови общий от 26.10.06: Эр-4,4*1012 /л, Hb-132 г/л, Цв. Показатель-0,92, Le7.0*109 /л, П-4, С-68, Ly-26, М-2, СОЭ-13мм/ч, тромбоциты–308,5*109/л.
Биохимический анализ крови от 26.10.06 Билирубин непрямой-21,9 мкмоль/л, прямой-нет, АСТ-64ед/л, АЛТ-38ед/л, ЛДГ-170ед/л, мочевина-5 моль/л, креатинин-0,06ммоль/л, холестерин-3,5ммоль/л, общ. белок-72,5г/л, альбумин-53,3%, глобулины: a1-6.6(норма3,0-5,6%), а2-8,8(норма6,9-10,5%), b-14.4(7.3-12.5%), g-16,6(12,8-19,0%), щелочная фосфатаза -71ед/л, амилаза-116ед/л, липаза-71ед./л, сахар-5,0 ммоль/л.
УЗИ щитовидной железы от 13.11.06 : Эхо структуры щитовидной железы без особенностей, Паращитовидные железы не визуализируются.
Анализ мочи общий от 20.11.06: Эпителиальные клетки и лейкоциты единичные в поле зрения, эритроциты-нет, белок-нет, соли-оксалаты.
Rg грамма легких от 20.11.06 - без патологии.
Первичный туберкулезный очаг не найден.
УЗИ от 20.11.06 Эхо признаки гепатоптоза, полиповидной формы холестероза желчного пузыря. Область почек без особенностей.
Эзофагогастродуаденоскопия от 21.11.06 Смешанный гастродуоденит. Желчь в желудке.
Анализ крови от 22.11.06 (через месяц): Эр-3,9*1012/л, Hb-109г/л, Цв.Показатель0,84, Le-6.5*109/л, П-9, С-69, Ly-12, М-10, СОЭ-32мм/ч.
Анализ крови на иерсиниоз от 22.11.06 результат – отрицательный.
Иммунологический статус от 23.11.06:
IgA-0,56г/л (норма 0,4-3,5г/л), IgM 2,25 (норма 0,5-3,04 г/л), IgG-8,54г/л (норма 6,5-16г/л), IgE15 МЕ/л (норма до 130 МЕ/л), субпопуляция Т-лимфоцитов. СД3-0,881(норма0,9-2,2), СД4-0,716 (0,6-1,9) СД8-0,159 (0,3-0,8), СД16-0,03 (0,03-0,5), СД20-0,126 (0,05-0,6),
% фагоцитоза 37% (норма 65-95%), микробное число-8 (норма 5-12),
НСТ тест спонтанный-12% (нормадо10%), стимулированный-50% (40-80%), Гемолитическая активность комплемента-80%, ЦИК-46ед.(норма до 40%),
Антитела к кардиолипину с В2-ГП1 подкласса IgG (ИФА полуколичественный)-нормальное содержание уровня антител;
Антинуклеарные антитела подкласса JgG-скрининг к ядерным антигенам (непрямая имунофлюаресценция)-специфического свечения в титре 1:40 не обнаружено;
Антитела IgG к неденатурированной ДНК (ИФА)-обнаружено ОП сыв. 1,384/ ОПпл.0,281 (норма- не обнаружено);
Антитела IgG к денатурированной ДНК не обнаружено (норма- не обнаружено);
Ревматоидный фактор – отрицательный;
АСЛ-0-отрицатильный.
Фиброректосигмоколоноскопия от 23.11.06 хронический колит с атрофией слизистой. Дискинезия толстой кишки по смешанному типу.
Анализ крови на псевдотуберкулез от 23.11.06 и повтор 29.11.09 (серологическое исследование РНГА с псевдотуберкулезным диагнозтикумом) результат – отрицательный.
Спондилограммы (грудной и поясничной отделы) от 23.11.06: Нечеткость контуров замыкательной пластинки Th8 снизу. Подозрение на наличие паравертебрального натечника на уровне Th8-Th12 .
Направлена на консультацию в противотуберкулезный диспансер в отделение внелегочного туберкулеза.
Проба Манту от 25.11.06 – папула 3мм.
Специфическая проба Коха от 27.11.06 – 30.11.06 – положительна.
Других диагностических методов, верифицирующих диагноз туберкулезного процесса не было.
На УЗИ от 28.11.06 Натечник не обнаружен.
Назначена специфическая химиотерапия с 1.12.06: стрептомицин (в/м), изониазид (в/м), рифадин (per os), пиразинамид (per os), этамбутол (per os).
В течении 2х месяцев соблюдала строгий постельный режим.
6.01.07 появились сильные боли в грудной клетке справа, шелест на вдохе, повышение t до 37,8оС,сухой кашель.
Rg-грамма легких от 9.01.07: Наличие в нижней доле S10 справа инфильтрации легочной ткани с с эскудативной реакцией со стороны диафрагмальной плевры. В средней доле обогащение и деформация легочного рисунка по ячеистому типу.
УЗС правой плевральной полости справа: в наружном костодиафрагмальном синусе определяется 2мл жидкости.
Назначена антибиотикотерпия (медацеф), индометацин (per os), флуимуцил.
Rg грамма легких от 19.01.07 : за период с 9.01.07 динамики рассасывания инфильтрации в S10 справа не получено.
Бронхоскопия от 25.01.07 Диффузный катаральный эндобронхит. В смыве со слизистых дыхательных путей бактерии Коха не обнаружены.

При ТМГ дообследовании уточнено наличие нескольких близкорасположенных фокусов с нечеткими контурами, неоднородной структуры с участками просветления в некоторых из них.
Rg грамма легких от 22.02.07 частичное рассасывание инфильтрации в S10 справа.
Спондилограма от 9.03.07: За период с ноября отмечается положительная динамика процесса в виде восстановления структуры замыкательной пластинки Th8. Тени натечника не определяется.
Анализ крови От 30.11.06 Hb-120г/л, Le-8.9, Э-4, П-1, С-59, Ly-30, М-6, СОЭ-15мм/ч.
Анализ крови От 11.12.06 Hb-124г/л, Le-7,6, Э-6, П-3, С-57, Ly-27, М-7, СОЭ-10мм/ч.
9.01.07 Hb-128г/л, Le-7,8, Э-4, П-3, С-61, Ly-26, М-6, СОЭ-10мм/ч.
5.02.07 Hb-114г/л, Le-7,7, Э-6, П-3, С-53, Ly-35, М-3, СОЭ-12мм/ч.
5.03.07 Hb-118г/л, Le-5,4, Э-1, П-1, С-49, Ly-43, М-6, СОЭ-9мм/ч.
В настоящее время хожу на костылях по рекомендации лечащего врача – фтизиатра по внелегочным формам туберкулеза, хотя субъективно в них не нуждаюсь.
Беспокоят только боли в поянично-крестцовом отделе позвоночника (в грудном отделе боли практически исчезли). Боли возникают при длительной ходьбе, кашле, повороте туловища, поднятии ног вверх. Боли проходят в проходят в положении лежа. Кроме того сохраняется субфебрильная t тела (37-37,3оС), потливость ладоней, подошв, тахикардия 90-100 в мин. АД90/60мм.рт.ст.
В настоящее время принимаю изониазид (в/м), рифадин (per os), офлоксацин (per os).
МРТ от 26.03.07 убедительных данных за наличие спондилита, дисцита, натечника не получено в динамике от 26.10.06 без существенных изменений.
Не могу понять причину длительного субфибриалитета на фоне противотуберкулезной химиотерапии на протяжении 4мес.
Помогите разобраться в диагнозе.
Наблюдал ли кто-нибудь из фтизиатров температурную реакцию у своих пациентов на фоне специфической химиотерапии?
Возможно ли при отсутствии сильных разрушений в позвоночнике, сомнений в натечнике наличие сильного болевого синдрома?
Санированных МРТ и Rg грамм пока нет, проблемы со сканированием. Если они необходимы то будут через 1-2 деня.
e-mail: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anton Verbine]

...еше раз повторюсь.
представленных данных недостаточно ни для заключения- есть ли у Вас остеомиелит, ни для решения- каким микроорганизмом остеомиелит может быть вызван, ни для заключения- пролечен ли остеомиелит (если есть), ни для исключения прочих (для начала- инфекционных) причин лихорадки.
Вместо всех данных анализов нужно-а) повторный посев крови (и-результаты предыдуших посевов, до антибиотикотерапии- надеюсь, они были сделаны)в) сканы рентгена грудной клетки и позвоночника и, главное, г) сканы "адекватного" КТ или МРТ позвоночника, и- заключения адекватного неврологического осмотра.

все остальное- узи шитовидной железы, неспецифичные анализы "на иммунитет", серология на псевдотуберкулез- находятся за пределами необходимых на данный момент исследований.