Макроаденома гипофиза смешанного типа

[IlyhaR]

Здравствуйте уважаемые Доктора! Уже не первую неделю изучаю форум в связи с "плохими" анализами моей жены. Вижу, что здесь грамотные и опытные специалисты, по-этому решил создать тему и по нашей проблеме.
Женщина, 31 год. Рост: 175см., вес: 67кг. В 2009 году попала в ДТП с диагнозом ушиб головного мозга, была успешно вылечена консервативным методом. С 2015 года прерывистый менструальный цикл. Обручальное кольцо стало жать. Небольшое огрубение черт лица, размер обуви не изменился, но нога субъективно стала немного шире. В связи с этим в декабре 2017 года после обращения к эндокринологу в районной поликлинике были сданы анализы на гормоны, ряд других анализов, а так же прицельное МРТ гипофиза без контраста.

1)Результаты анализов на гормоны:
ИФР-1 810,18 нг/мл (норма 109-324) на 30.01.2018
СТГ 15,8 нг/мл (норма <10) на 1.12.2017
Пролактин 44,86 нг/мл (норма 5,18-26,53) на 1.12.2017
ТТГ 2,725 мкМЕ/мл (норма 0,35-4,94) на 1.12.2017
Свободный Т4 0,59 нг/дл (норма 0,7-1,48) на 1.12.2017
АТ к ТПО 1000 МЕ/мл (норма 0-5,61) на 1.12.2017
ЛГ 3,5 мМЕ/мл на 1.12.2017
ФСГ 3,9 мМЕ/мл на 1.12.2017
Эстрадиол 48 пг/мл на 1.12.2017
Прогестерон 0,2 нг/мл на 1.12.2017
Тестостерон общий 0,85 нмоль/л (норма 0,25-2,75) на 1.12.2017
Тестостерон свободный 0,013 нмоль/л (норма 0,003-0,03) на 1.12.2017
Тестостерон биодоступный 0,305 нмоль/л (норма 0,059-0,756) на 1.12.2017
ГСС 42,8 нмоль/л (норма 19,8-155,2) на 1.12.2017
17-OH-прогестерон 0,51 нг/мл на 1.12.2017
Дегидроэпиандростерона сульфат 169,9 мкг/дл (норма 95,8-511,7) на 1.12.2017

2)МРТ заключения в хронологическом порядке:
26.09.2009: МР картина хронических гематом левых лобной и теменной долей;очаговых изменений левых лобной и теменной долей; правой лобной доли, кистозно-глиозных изменений правой височной доли посттравматического характера. В сравнении с КТисследованием от 03.09.2009г. - динамика положительная в виде уменьшения очагов контузии, гематом.

16.06.2012: МР картина умеренной внутренней бивентрикулярной гидроцефалии, арахноидальных изменений ликворокистозного характера. Мелкие участки глиозно-атрофических изменений левой теменной и левой лобной долей с отложением гемосидерина по периферии-посттравматические изменения.
Нельзя исключить микроаденому гипофиза(рекомендована консультация эндокринолога и прицельное МР исследование гипофиза)

04.04.2014: МР картина небольших участков глиозно-атрофических изменений вещества мозга интракортикально и интрасубкортикально в обеих лобных, правой височной долях и левой парацентральной области, с признаками постгеморрагических изменений в структуре - вероятнее, последствия геморрагического контузионного повреждения вещества мозга. Признаки наличия небольшой хронической внутримозговой гематомы в базальных отделах левой лобной доли. Небольшие участки глиозных изменений в белом веществе лобных долей(вероятнее, посттравматического характера). Выраженное увеличение вертикального размера гипофиза, с признаками наличия кистовидного участка в левых отделах аденогипофиза (возможно, кистовидная форма микроаденомы гипофиза). Небольшие арахноидальные изменения ликворокистозного характера. Риносинусопатия. Умеренный неравномерный гиперостоз костей свода черепа.
Рекомендуется консультация невролога, МР контроль. Для уточнения изменений гипофиза необходимо исследование уровня гормонов гипофиза, его прицельное МР исследование.

26.01.2018: Область исследования:гипофиз. Контрастное вещество:нет. Протокол: На серии Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур.
Срединные структуры не смещены.
Стенки турецкого седла не визуализированы, скат со вторичными атрофическими изменениями. В хиазмально-селлярной области определяется, преимущественно, солидное объемное образование с чёткими неровными наружными контурами, растущее интра-, эндо-, эндоинфра-, эдолатероселярно. Размер образования: переднезадний - 2,2 см, фронтально - 2,4 см, вертикально - 3,2 см. Образование практически достигает хиазму(расстояние от верхнего контура образования до хиазмы - 0,1 см).
Супраселлярная цистерна сужена. Кавенозный синус и видимые отделы внутренней сонной артерии и каротидного сифона без патологических изменений.
Заключение: МР-картина макроаденомы гипофиза. Резко отрицательная МР-картина относительно 2014 года.

С этими анализами были направлены в областную больницу г. Ростова-на-Дону №2.
05.02.2018:
Диагноз эндокринолога:
Е22.0 Акромегалия. Макроаденома гипофиза смешанной секреции(соматотропинома, пролактинома). Вторичный гипотериоз субклинический.
Рекомендации: 1. Октреотид - Депо 20 мг 1 раз в 28 дней в/м.
2. Каберголин(Достинекс) по 1/2 таб 2 р/неделю.
3. Контроль ИФР-1, СТГ, пролактин + макропролактин через 2-3 месяца.
4. Учитывая наличие вторичного гипотериоза- Левотироксин натрия 50мкг 1р/д утром за 30 минут до еды и приема других лекарственных препаратов.
5. Контроль ТТГ, Т4св. через 1 месяц для оценки адекватности дозы левотироксина.
6. Консультация нейрохирурга.
7. Контроль полей зрения.

Диагноз нейрохирурга:
D35.2 Аденома гипофиза. Акромегалия.
Рекомендации: Показано хирургическое лечение. Наблюдение невролога и эндокринолога.

Результат обследования офтальмолога:
Vis OU =1.0
OU - передний отрезок без патологии
Глазное дно OU: ДЗН - без особенностей, артерии:вены = 2:3, сосуды не изменены, макулярная область - без патологии.
OU - поля зрения не изменены.


На данный момент начали принимать только Достинекс в прописанных дозах. Вопрос по выбору способа лечения открыт. Очень хотелось бы увидеть ваше мнение по поводу болезни моей жены. Хотелось бы детей. Подходы у эндокринолога и нейрохирурга разные, но хотелось бы выбрать оптимальную, самую лучшую тактику лечения. Понимаю, что показана трансназальная операция, но мы сильно переживаем за возможные осложнения(ликворея и т.д.) и реабилитацию. Есть ли у нас шанс убрать опухоль полностью медикаментозно, либо уменьшить её в размерах медикаментозно, а далее убить неинвазивной методикой с помощью кибер-ножа? И как вы в целом оцениваете назначенное лечение? Если нет ,то куда ехать трансназальную операцию делать, ЭНЦ, Бурденко, Алмазова? У себя в Ростове такую операцию лучше не пытаться получить?

[ghrh44]

На фото видны её пальцы: акромегалия.

Очень возможно, что не смешанная: пролактин может быть слегка ( как у неё) повышен из-за давления опухоли на нормальный гипофиз.
Поэтому достинекс врядли поможет, даже в гораздо более высоких дозах.
Тут обязательна операция, и причём крайне квалифицированным гипофизарным нейрохирургом. Др. Черебилло в Питере тут часто бывает, и его можно позвать. В Ростове делать смысла нет. Но без операции обойтись нельзя. Применение кибер ножа ( радиация) сейчас абсoлютно противопоказано: значительный шанс потери зрения.
Лечение сандостатином перед операцией результатов не улучшает. После операции, если ГР и ИФР останутся повышенными через 3-4 месяца , - сандостатин показан.

Проверить кортизол крови в 8 утра. Если низок, то заместить прямо сейчас.

[IlyhaR]

Большое, спасибо за быстрый ответ, профессор. Но на фото пальцы от 2-х девушек. Те что, с красными ногтями - это пальцы подруги, а те что без лака - это пациент. ).
Сегодня уже начали сдавать анализы для получения квоты на операцию, заодно и на кортизол. В идеале хотели бы попасть к Др. Черебилло в Питер, очень желательно по квоте. Давайте его позовём. Если он свою оценку даст, это будет просто супер.

[Cherebillo]

По МРТ супрапараинфраселлярная соматотропинома. Хирургическая операция показана без всяких сомнений. При таких размерах, локализации, уровне ИФР-1, консервативное лечение бесполезно.
На представленных срезах МРТ видно не вполне четко, но складывается впечатление, что опухоль, помимо прорастания инфраселлярно на скат, врастает в левый кавернозный синус. Окончательно будет понятно только интраоперационно.
Если решите к нам, то это возможно. Оформляйте квоту на клинику нейрохирургии Первого СПб госмедуниверситета им.Павлова, приезжайте.

[IlyhaR]

Огромное спасибо за ответ, профессор! Мы очень хотим попасть именно к Вам(В конце концов лыжники лыжников в беде не бросают ). Правда, думали что вы оперируете только в клинике Алмазова, но приедем туда, куда скажите. Нужен ли от вас какой-то вызов?
Собираем анализы для нашего местного минздрава, чтобы получить квоту. ФГДС, лор, стоматолог и ещё ряд анализов. Займёт немного времени.
Скажите, надо попринимать Октреотид или Сандостатин Лар(кстати есть ли между ними разница?)? Может достинекс увеличить? Переживаем, что пока готовимся к операции соматотропин продолжает оказывать своё разрушающее действие.

[ghrh44]

Опухоль эта у Вас существует уже много лет, ее прогрессия, как и клиника, крайне медленны, несколько недель или даже месяцев роли не играют. Если же Вы думаете, что уменьшение ее размеров сандостатином каким-то образом улучшит результат операции, то забудьте об этом: проверено в как минимум 2 хорошо контролированных исследованиях, никакого эффекта нет. Вам нужен первоклассный гипофизарный нейрохирург, и Д-р Черебилло это тот самый случай.

Достинекс не сработает: опухоль и ГР слишком велики для него. Кроме того, он вызывает фиброз опухолей, то есть опухоль становится тверже, что нейрохирургу нежелательно. Самое же неприятное, он может вызвать кровоизлияние в опухоль, что может потребовать срочной операции, причём местными нейрохирургами, что вообще нехорошо. Я бы его вообще отменил.

Успеха!

[Cherebillo]

Сообщение от IlyhaR

...Нужен ли от вас какой-то вызов?
...

Никакой вызов специально не нужен. По 323 Федеральному закону Вы имеете право выбирать лечебное учреждение и врача. Квоты в начале года есть у всех медучреждений, поэтому проблем с попаданием быть не должно.

[IlyhaR]

Спасибо. Мы вам доверяем. сандостатин начинать не будем, достинекс прекратим. Квоту делаем в ПСПбГМУ.
Владислав Юрьевич, после того как у нас будет талон-направление от нашего минздрава, нужно ли как-то с вами связаться будет, сообщить об этом, чтобы вы идентифицировали нас? ))

[Cherebillo]

Нет, не нужно. С Вами согласуют дату.