Острая некротическая миопатия опухолей

[Zoja]

Здравствуйте, уважаемые онкологи!Хочу задать Вам следующий вопрос: насколько часто в структуре паранеопластического синдрома встречается состояние, название которого вынесено в заголовок темы. "Нагуглила" этот термин в связи с поиском ответа на вопрос о причине миоглобинемии у двух онкологических больных, поступивших в ОРИТ с клиникой ОПН и ранее считавших себя здоровыми с соответствующим уровнем самочувствия, онкологический процесс выявился в процессе обследования и на наш взгляд плохо корелирует с тяжестью и остротой развития ПН (в обоих случаях признаков метастатического поражения почек, также как и признаков какого-либо другого их хронического страдания нет).

Коротко история выглядит так:
1-ый:мужчина 64 лет, считавший ранее себя здоровым, заболел остро: слабость, тошнота, рвота, диарея в течение 2-х дней. Собственно и поступил с диагнозом гастроэнтерит. При поступлении-неврологически в сознании, адекватен, гемодинамика стабильная, АД с тенденцией к гипертензии, анурия, тяжелая азотемия (мочевина > 60, креатинин далеко за 1000), гиперкалиемия (7), ацидоз, миоглобинемия (>200 , норма 70), лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 100 мм/ч. При инструментальном обследовании: ЭХО-КГ- без грубой патологии, УЗИ почек и МРТ -картина острого повреждения (отечны, увеличены в размерах), признаков, указывающих на хроническое почечное страдание нет, умеренное кол-во жидкости в брюшной и плевральных полостях, на Rg-интерстициальные изменения, небольшой гидроторакс. С первых суток гемодиализ, к 3-4сут- ухудшение состояния за счет нарастания ДН и далее ПОН. В последствии диагностирована миеломная болезнь.

2-ой: женщина 70 лет, также считавшая себя здоровой, на момент поступления больна в течение недели, заболела остро: слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, на 4-5 сут. пожелтела, перестала мочиться. При поступлении в сознании, несколько заторможена, но в целом адекватна, выраженная иктеричность, артериальная гипертензия, анурия, азотемия (мочевина 58, кретинин 1100), гиперкалиемия, мет. ацидоз, билирубин общий около 300 (фракции примерно пополам), повышение ферментов печени (более 300), миоглобинемия (>300), умеренный лейкоцитоз, гемоколит, умеренные интерстициальные изменения в легких, УЗИ-почек и МРТ также признаков хронического страдания, метастазов не выявило, в печени- объемное образование (по заключению МРТ-гемангиома?), колоноскопия-опухоль сигмы с признаками распада. Судьба примерно та же, диализ с момента поступления, затем нарастание ДН и ПОН.

В обоих случаях выявлено онкологическое заболевание, и там и там -на первом плане острое развите ПН, а также миоглобинемия, как наиболее вероятная (?) ее причина.

[FRSM]

Состояние редко встречаюшееся у онкологических б-х. Диагностируется биопсией мышц при развитии быстро прогрессируюшей, симметричной, проксимальной мышечной слабости, вызываюшей скоротечное ухудшение состояния.

На биопсии - некроз с шёлочно-фосфатазной р-й соед. ткани без воспаления.

[Zoja]

Спасибо! На счет мыш. слабости сказать затрудняюсь, на фоне общего и быстрого ухудшения состояния и общей слабости, вряд ли выходило на первый план. А как насчет миоглобинемиии и связанной с ней ОПН? Приходилось ли наблюдать что-нибудь подобное в связи с этим синдромом?

[FRSM]

Не слышaл и не встречал. Может быть, неврологи что-то добавят - они первые приглашемые посмотреть пациента, д/д с миозитом.

[aberzoy]

Это единственные больные? Или просто попалось подряд двое больных, у которых выявлена онко-патология?
Не думаю, что здесь надо копать в сторону онкологии (миелому лечат гематологи).

[FRSM]

Посмотрел толстую книжку, главу о паранеоплазии. Связи между миеломой и миопатией, вроде, нет...

[Zoja]

Сообщение от aberzoy

Это единственные больные? Или просто попалось подряд двое больных, у которых выявлена онко-патология?
Не думаю, что здесь надо копать в сторону онкологии (миелому лечат гематологи).

Александр, это закон парных случаев! Задалась этим вопросом потому, что острота развития и тяжесть ПН никак не объяснялась неоплатическим процессом. Оба больных чувствовали себя удовлетворительно, до того как за считанные дни дошли до критической азотемии (понос и рвота, имевшие место при поступлении, вторичны по отношению к последней), у обоих выявлена миоглобинемия (с чего бы это, вот вопрос), и, повторяю, онкологическое заболевание было выявлено по ходу дела. (миеломная болезнь у первого больного много позже в Германии, куда он отправился лечится дальше, а нео- сигмовидной кишки у второй больной во время колоноскопии, выполненной по поводу гемоколита в первые сутки от поступления)

[Zoja]

Сообщение от FRSM

Посмотрел толстую книжку, главу о паранеоплазии. Связи между миеломой и миопатией, вроде, нет...

Да, я тоже про миеломную болезнь где только можно посмотрела, нигде не упоминается о миоглобинемии, как характреной для этого заболевания. Причина ХПН при миеломной болези, чаще всего, амилоидоз почек.

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

На мой взгляд, первый случай может обьясняться рабдомиолизом - иногда бывает при миеломе:

Clin Nephrol. 2005 Jan;63(1):50-3.
Light chain muscle deposition caused rhabdomyolysis and acute renal failure in patient with multiple myeloma.
Farah R, Farah R, Kolin M, Cohen H, Kristal B.
Department of Nephrology, Nahariya Hospital, B. Rappaport Faculty of Medicine, Technion, Nahariya, Israel.

Case report of a 70-year-old woman with the diagnosis of multiple myeloma and acute renal failure due to rhabdomyolysis (RDM) that was caused from the deposition of kappa light chain in muscle fibers. In addition, the deposition was found in the liver.

---

Acta Haematol. 1987;77(4):231-3.
A possible pathogenic mechanism for rhabdomyolysis associated with multiple myeloma.
Fernández-Solá J, Cases A, Monforte R, Pedro-Botet JC, Estruch R, Grau JM, Urbano-Márquez A.
A case of a 44-year-old man in whom kappa light chain multiple myeloma and rhabdomyolysis (RDM) were diagnosed simultaneously is reported. Deposition of the kappa light chain in the cellular membrane of muscle fibers (observed with immunofluorescence techniques and ultrastructural examination) suggests a possible pathogenic mechanism for RDM.

----

По второму случаю сложнее, но может что-то подобное?

Nephron. 1990;55(2):225-6.
Acute renal failure associated with dermatomyositis and colon cancer.
Park SK, Cho KH, Kang SK

[Zoja]

Спасибо за информацию, вообщем-то, о рабдомиолизе и разговор в свете имеющихся ОПН и миоглобинемии ("острую некротическую миопатию опухолей" я "нагуглила" в связи с запросом по рабдомиолизу), правда, коллеги-реаниматологи считают, что уровень миоглобина 300 недостаточен для того, чтобы вызвать ОПН. во втором случае имеет место опухолевый распад (опухоль сигмы с признаками распада), опять же цифры 300-достаточно для развития ОПН? А потом рабдомиолиз- деструкция поперечно-полосатых мышечных волокон, насколько имеет отношение к этому состоянию распад опухоли полого гладкомышечного органа?
За информацию по миеломной болезни-особое спасибо, нигде в описании патогенеза и клиники не встретила упоминание о рабдомиолизе.

[Dr.Vad]

Вообще-то, Вашим коллегам из реанимации неплохо бы знать, что не миоглобин, а повышение креатинкиназы (СК) более 5000 - наиболее чувствит. показатель для ОПН. Миоглобин уже фильтруется в мочу при цифрах более 15 мг/л и его период полуциркуляции крайне невелик 2-3 ч из-за почечного клиренса и метаболизма в билирубин, поэтому однократное определение в крови не годится для оценки степени рабдомиолиза и прогноза поражения почек. Вот неплохой краткий обзор по теме - думаю пригодицца на будущее Вам и Вашим коллегам:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Zoja]

Уважаемый Dr.Vad! Вы не очень внимательно читали мой пост. Речь идет не о sensitive laboratory finding of muscle injury и прогнозе поражения почек, а о причинном факторе, вызвавшем ОПН у этих больных. Как известно, главным нефротоксином, ответственным за возникновение канальцевого некроза при рабдомиолизе является миоглобин (так же, как и свободный гемоглобин при гемолизе). Речь идет о том, могла ли миоглобинемия, имевшая место у этих больных послужить причиной ОПН? (улавливаете разницу?).Так вот мои коллеги-реаниматологи (кстати, очень уважаемые и компетентные специалисты) считают, что цифры 300 для этого явно недостаточно, скажем при cruch-синдроме и наличии ОПН цифры зашкаливают за 1000. Я не говорила о том, что у этих больных доказан рабдомиолиз. Кстати, если уж говорить о КФК, то уровень этого внутриклеточного фермента повышается не только при рабдомиолизе, а при любой массивной тканевой деструкции, или цитолизе и повышение его уровня в крови не приводит к канальцевому некрозу.

PS: Я сама из реанимации, а у коллег на Русанесте спрашивала.

[Anton Verbine]

...Вадим абсолютно прав насчет КФК, ето- стандартный тест, и, если бы Вы привели результаты, то нам проше было бы прикинуть, был ли значимый рабдомиолиз у Ваших больных или нет. Миоглобин- менее стандартизуемый и надежный тест, и сначала нужно доказать- означает ли вообше что-нибудь клинически данные повышения.
Беседовать о клинически значимом рабдомиолизе в данном случае бесполезно до прояснения некоторых деталей. У больного Nо 1 нет ничего, что бы не укладывалось в картину миеломы. К сожалению, первое подозрение о ХПН нередко появляется только по получению креатинина у мочевины у больных, госпитализированных с неспецифическими уремическими жалобами, среди которых снижение аппетита и рвота занимают почетное место ( характерно для ХПН не только у больных миеломой). Далее- говорить о канальцевом некрозе можно только если в ан. мочи нет признаков поражения клубочков, причин для которых немало и у онкологических, и у не-онкологических больных. Анализа мочи Вы не привели, и доказательств остроты процесса тоже (ни один из ультразвуковых или рентгенологических признаков подобным доказательством "острого" процесса не является). Есть ли данные о мочевине / креатинине до госпитализации?
Даже если бы клинически складывалось впечатление о тубулярно- интерстициальном процессе, то в данной ситуации статистически не нужно другого диагноза, кроме миеломной болезни- ее вполне достаточно . Поздний диагноз миеломы в данном случае говорит не о том, что она сформировалась пожже, а скорее о том, что там, где рутинно не смотрят кальций , закрывают глаза на немотивированную анемию, не делают электрофореза крови, не проверяют мочу на легкие цепи даже при нормальном электрофорезе крови, считают что если лаборатория не выявила белка в моче при помоши индикаторной полоски- то его там нет, и прочая, прочая, прочая- там диагноз миеломы ставится обычно редко и поздно.
про больную номер 2 , если хотите, тоже можем поговорить, но основные моменты те же- где четкие анамнестические указания на недавность, синдромальный подход и опора не на косвенные, а на обшепринятые признаки в подходе к диагнозу нефрологической больной...

[Dr.Vad]

Уважаемая доктор Зоя,
Никого не хотел обидеть, просто однократно измерянный миоглобин в крови не даст точной картины оценки массивности рабдомиолиза, особенно, если неизвестно время его наступления (в отличие от краш-синдрома, когда точно можно установить время попадания миоглобина в циркуляцию). На первом примере можно гадать/догадываться что у больного может и была миоглобинемия более 1000 в острый период, тогда как через 3 ч - уже в пределах 500, а через 5-6 ч - всего 200-250, что и намеряли ему в лаборатории спустя 2 (!) суток. КФК действительно не нефротоксична, но по ее уровню можно ориентироваться на степень массивности рабдомиолиза и ее определение могло бы быть диагностическим в этом случае, учитывая ее динамику в крови: CK rises in rhabdomyolysis within 12 hours of the onset of muscle injury, peaks in 1–3 days, and declines 3–5 days after the cessation of muscle injury.