Задачка для анестезиологов

[empiric]

Сообщение от papadoctor

Расскажите, пожалуйсtа вашу обычную rapid sequence induction

Могу сообщить только схему т.к. масса б-ного известна на "глазок",и ещё приходится учитывать,кто на столе:верноподданый(наверноподдатый) князя Владимира " ...на Руси веселие в питии..." ,или бабулька-строительница Днепрогэса,а щас ещё пошли тинейджеры-наркоманы целыми косяками.Итак:премедикация на столе в/в атропин+димедрол+промедол.Далее бензодиазепин(чаще всего есть реланиум),затем ,т.к. анестетиков в наличии только два (изредка один)взависимости от цифр АД и предположительного диагноза или кетамин или типентал qvantum satis; далее 1 мг.ардуана; далее 1-2 мг фентанила; далее 100 мг.дитилина и интубация.Как видите в простоте живём, но народу нравиться.

Сообщение от empiric

Могу сообщить только схему т.к. масса б-ного известна на "глазок",и ещё приходится учитывать,кто на столе:верноподданый(наверноподдатый) князя Владимира " ...на Руси веселие в питии..." ,или бабулька-строительница Днепрогэса,а щас ещё пошли тинейджеры-наркоманы целыми косяками.Итак:премедикация на столе в/в атропин+димедрол+промедол.Далее бензодиазепин(чаще всего есть реланиум),затем ,т.к. анестетиков в наличии только два (изредка один)взависимости от цифр АД и предположительного диагноза или кетамин или типентал qvantum satis; далее 1 мг.ардуана; далее 1-2 мг фентанила; далее 100 мг.дитилина и интубация.Как видите в простоте живём, но народу нравиться.

Уважаемый Емпириц!Вопрос Папыдоктора касался т.н.rapid sequence induction(индукции с быстрой последовательностью),или индукции,которую Вы применяете у пациентов с предполагаемым полным желудком.Другими словами,как Вы обычно начинаете анестезию у пациентов с полным желудком?

[reopoliglucin]

Сообщение от pandoc

Уважаемый Емпириц!Вопрос Папыдоктора касался т.н.rapid sequence induction(индукции с быстрой последовательностью),или индукции,которую Вы применяете у пациентов с предполагаемым полным желудком.Другими словами,как Вы обычно начинаете анестезию у пациентов с полным желудком?

ето у вас там rasi, краш и т.п. у нас тут ето завется интубация на апноэ ( в смысле что не дышим маской)

[empiric]

Сообщение от pandoc

Уважаемый Емпириц!Вопрос Папыдоктора касался т.н.rapid sequence induction(индукции с быстрой последовательностью),или индукции,которую Вы применяете у пациентов с предполагаемым полным желудком.Другими словами,как Вы обычно начинаете анестезию у пациентов с полным желудком?

Пардон,с полным желудком я ставлю зонд ,в операционной,чтоб все видели.Эта показуха исключительно для прокурора,дабы "свидетели" могли подтвердить:чегой-то там ему "пихали".Ибо,колбаса модели "сервилат" ,употреблённая на закусь, большими, отъедеными от целого ,кусками,ни через какой зонд не выводится.Причём пихаем через "чужую"(подразумевается дырка),есть такая русская метафора,если помните.Все это с целью либо вызвать рвоту, либо убедиться ,что в желудке ничего нет.Далее по схеме,указаной выше.Увы, каждый народ имеет ту медицину ,какую заслуживает.

[reopoliglucin]

да, а кстати кто слыхал про интубацию на кетамине без релаксантов- типа связки сомкнуты и есть шанс если потечет то не туда.... ????

Сообщение от reopoliglucin

да, а кстати кто слыхал про интубацию на кетамине без релаксантов- типа связки сомкнуты и есть шанс если потечет то не туда.... ????

На чем базируется мнение прокуроров,что желудок необходимо освобождать перед индукцией таким варварским способом?Написано ли об этом в учебниках по анестезиологии?В отношении кетамина без релаксантов,то такой подход вряд ли предохранит пациента от регургитации/аспирации без соблюдения других мер предосторожности при индукции с полным желудком.

[reopoliglucin]

Сообщение от pandoc

На чем базируется мнение прокуроров,что желудок необходимо освобождать перед индукцией таким варварским способом?Написано ли об этом в учебниках по анестезиологии?В отношении кетамина без релаксантов,то такой подход вряд ли предохранит пациента от регургитации/аспирации без соблюдения других мер предосторожности при индукции с полным желудком.

есть такое мнение (при официальном разборе мнение базируеца на мнении официально утврежденных учебниках и рукводствах).. а знод нельзя (тоесть можно не пихать) пихать при 2-3 нозологиях официально....

[papadoctor]

Сообщение от empiric

Пардон,с полным желудком я ставлю зонд ,в операционной,чтоб все видели.Эта показуха исключительно для прокурора,дабы "свидетели" могли подтвердить:чегой-то там ему "пихали".Ибо,колбаса модели "сервилат" ,употреблённая на закусь, большими, отъедеными от целого ,кусками,ни через какой зонд не выводится.Причём пихаем через "чужую"(подразумевается дырка),есть такая русская метафора,если помните.Все это с целью либо вызвать рвоту, либо убедиться ,что в желудке ничего нет.Далее по схеме,указаной выше.Увы, каждый народ имеет ту медицину ,какую заслуживает.

Вы, надеюсь понимаете, что это пихание более опасно,чем "непихание".Нижний пищеводный сфинктер боьлного-лучший друг анестезиолога. его долбать как ж..пу низзя. Если Вы сохранили все 10 пальцев после 13 лет использования таких методик - вы просто счастливчик.Теперь продолжнение вопросов.
1- Что вы добиваетесь такой примедикацией ( Атропин, димедрол и т.д.)
2- Всегда ли вы прекураризируете? Если да то почему??

[empiric]

Сообщение от pandoc

На чем базируется мнение прокуроров,что желудок необходимо освобождать перед индукцией таким варварским способом?Написано ли об этом в учебниках по анестезиологии?В отношении кетамина без релаксантов,то такой подход вряд ли предохранит пациента от регургитации/аспирации без соблюдения других мер предосторожности при индукции с полным желудком.

Мнение прокурора базируется на экспертном заключении консультантов с кафедры анестезиологии-реанимации нашей мед.академии.А их мнение взято из святцев- "Руководство по анестезиологии" под редакцией А.А.Бунатяна.Насчет интубации под кетамином без релаксантов -было дело.У нас есть чрезвычайно набожная анестезистка(кстати американского розлива-евангелистка),так она видимо постоянно в общении с богом и по причине такой занятости вводит б-ному не то,что доктор говорит,а что под руку подвернётся.Стоял я с ней не помню на чём ,но после стандартного вводного с дитилином в конце ,я на ларингоскопии вижу сомкнутые голосовые связки .Начинаю соображать чтобы это значило, как пациент по идее релаксированный,делает вдох-выдох и соответственно появляется и снова исчезает голосовая щель.Ага ,думаю,моя Петровна дитилин не ввела,а ввела что-нибудь более богоугодное.Дождался следующего дыхательного цикла и в момент зияния щели пропихнул трубу.И всего делов.Очень удобно,никаких сомнений о месте расположения трубы .Такой "здоровый " кашлевой рефлекс .Тут же раздул манжетку и я думаю ,что если бы была регургитация в тот момент,аспирации бы не было. Так мне свезло ,как сразу выяснилось она ввела эуфиллин.А другому доктору повезло недавно гораздо меньше,она на этот раз ввела дофамин,также в конце индукции вместо дитилина.Такая она у нас затейница ,право.... .

[empiric]

Сообщение от papadoctor

Вы, надеюсь понимаете, что это пихание более опасно,чем "непихание".Нижний пищеводный сфинктер боьлного-лучший друг анестезиолога. его долбать как ж..пу низзя. Если Вы сохранили все 10 пальцев после 13 лет использования таких методик - вы просто счастливчик.Теперь продолжнение вопросов.
1- Что вы добиваетесь такой примедикацией ( Атропин, димедрол и т.д.)
2- Всегда ли вы прекураризируете? Если да то почему??

Я то понимаю,а вот кафедра и примыкающий к ней прокурор- нет.Эти придерживаются простого правила: желудок пациента перед интубацией должен быть пуст.Если он не пуст то должен быть поставлен зонд.Всё.Возражения ,рацеи ,экскурсы в нормальную и патологическую физиологию считаются подрывающими авторитет ныне живущих последователей Неговского и всяк сомневающийся может не получить сертификат(раз в 5 лет).Пальцы мои целы т.к. зонд я ставлю через "загубник",он из хорошего пластика,ещё ни один не смог раскусить.Вопрос про премедикацию меня смущает ,что в моей премедикации не очевидно? Атропин -холинолитик ,я пытаюсь уменьшить вагусные рефлексы направленные на сердце при раздражении рефлексогенных зон во время интубации.Димедрол-пусть дебильный ,но доступный мне антигистаминный препарат и при работе с барбитурратами не повредит.Промедол -единственный имеющийся во всех отделениях наркотический анальгетик(если премедикация делается в/м в отделении).Прекураризацию провожу всегда- зрелище клонических судорог у дитилированного пациента, оскорбляет моё эстетическое чувство Пишут о резком повышении уровня К+ в крови от такой мышечной активности,но думаю это их лукавый водит ,авторов этих .Чего мне бояться повышения уровня К+ если я НИКОГДА не знаю исходных цифр у данного пациента

[papadoctor]

Сообщение от empiric

Я то понимаю,а вот кафедра и примыкающий к ней прокурор- нет.Эти придерживаются простого правила: желудок пациента перед интубацией должен быть пуст.Если он не пуст то должен быть поставлен зонд.Всё.Возражения ,рацеи ,экскурсы в нормальную и патологическую физиологию считаются подрывающими авторитет ныне живущих последователей Неговского и всяк сомневающийся может не получить сертификат(раз в 5 лет).Пальцы мои целы т.к. зонд я ставлю через "загубник",он из хорошего пластика,ещё ни один не смог раскусить.Вопрос про премедикацию меня смущает ,что в моей премедикации не очевидно? Атропин -холинолитик ,я пытаюсь уменьшить вагусные рефлексы направленные на сердце при раздражении рефлексогенных зон во время интубации.Димедрол-пусть дебильный ,но доступный мне антигистаминный препарат и при работе с барбитурратами не повредит.Промедол -единственный имеющийся во всех отделениях наркотический анальгетик(если премедикация делается в/м в отделении).Прекураризацию провожу всегда- зрелище клонических судорог у дитилированного пациента, оскорбляет моё эстетическое чувство Пишут о резком повышении уровня К+ в крови от такой мышечной активности,но думаю это их лукавый водит ,авторов этих .Чего мне бояться повышения уровня К+ если я НИКОГДА не знаю исходных цифр у данного пациента

Подтверждая известную фразу Less is more.С премадикацией проблемы.Атропин кроме сухости во рту, дурной тахикардии( нежелательна при коронарных делах) , мидриаза проникает через blood-brain barier и может вызвать или усугубить деллирий, особенно у старичков.Никаких англоязычных работ по профилактическому ваголизису у взрослых за последние 25 лет я не видел. Дети- немного другая история.Димедрол - ОК.Боитесь аллергий и высвобождения гистамина - лучше пусть будет сонным. Проблема после димедрола, что Н2 ресепторы не заблокированы и продолжают активно функциклировать без нашего ведома. Я бы добавлял Ранитидин или аналоги. Промедол - preemptive analgisia !!
А насчет прекураризации - Вы абсолютно правы.В основном она придаёт эстетизм индукции.Т.к. reliably не предупреждается повышения внутрибрюшного и внутриглазного давления, повышения калия и прочих милых последствий дитиллина.Но я при rapid sequence induction не прикураризирую.Никогда.
Если анестезистка не выполняет назначений - нужно надавать..... вне зависимости от религиозных убеждений.Все-таки тварь божью вгоняем в медикаментозную кому и по прошествии хирургической интервенции пытаемся из оной вывести.
И последнее.Гемодинамическая поддержка в операционной и ОРИТе.Какие есть препараты, как ими пользуетесь. Простите за любопытство, но сдесь на форуме допамин упоминался чаще, чем я, кардиоанестезиолог, применял его за 10 лет практики.

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Промедол - preemptive analgisia !!
И последнее.Гемодинамическая поддержка в операционной и ОРИТе.Какие есть препараты, как ими пользуетесь. Простите за любопытство, но сдесь на форуме допамин упоминался чаще, чем я, кардиоанестезиолог, применял его за 10 лет практики.

допамина в последнее время у нас почемута мало.... добутамин и мезатон... адреналин...

гэспода- кто вообще без фентанила работал- расскажите как лучще а?

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

допамина в последнее время у нас почемута мало.... добутамин и мезатон... адреналин...

гэспода- кто вообще без фентанила работал- расскажите как лучще а?

Мезатон - это неосенефрин?? Норадреналин есть?
Теперь про без фентанила. Во время благотворительной миссии в СпБ, когда я еще был феллоу. у нас закончился американский фентанил.Мои боссы-снобы отказались от использования русского.Последний наркоз мы провели с изофлураном и кетаминовой каплей 1-4 мг.кг.час но и мидазолам,конечно.Но. клянусь делал я это в первый и последний раз в жизни

Сообщение от reopoliglucin

допамина в последнее время у нас почемута мало.... добутамин и мезатон... адреналин...

гэспода- кто вообще без фентанила работал- расскажите как лучще а?

Прекураризацию при RSI делать очень нежелательно.На то она и быстрая (rapid),чтобы создать оптимальные условия для быстрой интубации трахеи с соблюдением всех правил предосторожности против возможной регургитации и аспирации желудочного содержимого.Прекураризирующая доза ардуана подействует больше чем через минуту после введения,в то время как тиопентал(пропофол)/сукцинилхолин (дитилин,листенон 20 мг/кг)занимает порядка 30 секунд до полной релаксации.Вводить же прекураризирующую дозу ардуана(да еще с промедолом) за минуту и больше до RSI пациенту с полным желудком совершенно недопустимо,поскольку еще до индукции у вас не может быть никакой уверенности в том,что airway пациента защищен.Шансы регургитции с аспирацией резко повышаются,а эффект преоксигенации нивелируется.
Без фентанила работать можно.Особенно если есть любой другой опиоидный аналгетик (промедол,морфин,метадон,суфентанил,алфентанил,рем ифентанил,меперидин,гидроморфон и т. д.),кетамин,кеторолак,дексмедотимин (precedex) или, на худой конец,местный анестетик в виде регионарной или местной инфильтрационноы блокады.

[брукса]

Сообщение от reopoliglucin

допамина в последнее время у нас почемута мало.... добутамин и мезатон... адреналин...

А у нас - квантум сатис. А вот добутамином работали однажды, а норадреналином никогда. Что остается? Мезатон и адреналин? Все-таки доф свою нишу занимает. Вот хотябы сегодня...