Клексан, беременность и тромб в ноге в прошлом.

[Qetesh26]

Добрый день! Хотела бы прояснить на сколько оправдано назначение клексана? Сейчас беременность-10 недель.

Вопрос затрагивает врачей: акушера-гинеколога, гемотолога, гемостазиолога, флеболога/сосудистого хирурга, смежная проблема

О себе:
Мне 36 лет
Проживаю в Мск, замужем 12 лет, ребенок 9 лет, работа сидячая пару дней в неделе, учеба, есть прогулки, и прочие активности.

Менструация с 14,5 лет, умеренная, после родов 2014г - ежемесячные кровотечения усилились, долго искала причину , в декабре 2022 году сделала гистероскопию, подозревали полип, эндометриоз, ничего особо не нашли, удалили эндометрий, стали опять нормальные короткие без кровотечений месячные, все наладилось, подняла гемоглобин, так как был низкий и низкий ферритин.

По беременностям(далее Б):
1Б - 19 лет, 2006г-фармооборт на сроке до5 нед

2Б- 20 лет, 2007г-фармооборт на сроке до 5 нед

3 Б - 24 года, 2012 г- пустое плодное яйцо, на сроке 6 недель чистка, запрет на Б 1 год, прием КОК, поиск причины-врачи решили что это свертываемость виновата, никаких других предположений не было

4 Б- с 18.04.13-18.01.2014, полноценная беременность и естественные роды на 40-й неделе 18.01.2014г(ребенок 3540, 51 см), основные сложности в период данной Б- тонус, гинеколог назначала -витамины, утрожестан, магний; периодически наблюдали в станционаре(кололи ношпу, папаверин, магний, генепрал, песарий, раннее старение плаценты) проблемы с мочевыделительной системой(бактерии пару раз), гематолог назначала вессел-дуэ ф, курантил, верошпирон, метипред(гематолог назначала тогда это все- так как было выявлено, что я носитель генетических маркеров тромбофилии низкого тромбогенного риска: F XI (het), MTGFR (het), PAI (het), фибриноген (het). ОАА. и была 1 замершая беременность (анэмбриония) в 5 недель.

5 Б - с 21.08.23 по настоящее время беременность без особенностей, иногда бывает тонус. Давление 96/63 пульс 75-85, до беременности давление 110/70

С момента подтверждения Б сейчас, я пришла в сентябре 2023 к гинекологу, было назначено огромное количество анализов(от генетических до обычных) на разные направления в гемотологии, свертываемости и т д. По итогам - все анализы на данном этапе- в пределах нормы, все ок

Гинеколог и гематолог назначили:
- ипрожин
- фемибион
- магний
- омегу
- йод
- чулки 1 ст
- кардиомагнил 75(после скрининга оьещают поднять до 150) до 36 недели
- Клексан 0,4 до конца беременности +6 недель после(данный препарат я не применяла)


Причиной, по которой мне назначили клексан является:
- возраст старше 35 лет
- беременность
- разница между беременностями большая
- тромбоз(травма в мае 2022г, о ней подробнее ниже)

Якобы это очень высокие риски, я обязана ставить Клексан, безоговорочно! Никакие текущие хорошие анализы крови, узи вен, генетика где нет тромбофилии- не интересует, был тромбоз, не важно что он после травмы-это 100% показание к применению НМГ.

Подробнее к травме:
В середине февраля 2022 года переболела ковидом, без осложнений, в первых числах мая перелет 4,5 часа, на следующее утро пеший подъем в гору, на спуске оступилась/припала/вывихнула ногу правую как то не удачно, но нормально дошла до дома.
Через несколько дней нога заболела, в голени, стала поднывать, причем спереди, под коленкой. В 10-х числах мая снова перелет, все это конечно же без чулков и лечений, и довольно активно, по приезду в Мск, нога все равно побаливала, стала болеть в голени только при ходьбе.
Обратилась к ортопеду, сосудистому хирургу, узи вен нижних конечностей и дуплексное сканирование, рентген, узи суставов.
В итоге, поставили на узи:
15.05.22 « УЗ-признаки варикозной болезни вен нижних конечностей; пристеночных тромботических масс в просвете суральных вен и притоков МПВ справа, без признаков флотации на момент осмотра (небольшая положительная динамика в сравнении с предшествующим исследованием). Проходимость других поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей сохранена.»
Сосудистый хирург:
« Пристеночный тромбоз суральных вен, притоков МПВ справа»
Было назначено:
Ксарелто 10 мг х 1 р. в д., при возникновении кровотечения (носовые, маточные и т.д) сразу отменить! Нимесил 100 мг х 2 р.в д. после еды.
Омез 20 мг х 2 р.в д. за 30 мин. до еды 5 дней. Обильное питье, активные двигательный режим, чулки 1 компрессия
Выполняла все кроме ксарелто, такак как после двух таблеток не смогла остановить кровь от пореза, врач сказал-отменить.
Пришла через пару недель, картина стала лучше, вот результат узи в динамике дальше:
08.06.22 «УЗ-признаки варикозной болезни вен нижних конечностей; пристеночных тромботических масс в просвете суральных вен и притоков МПВ справа, без признаков флотации на момент осмотра (небольшая положительная динамика в сравнении с предшествующим исследованием). Проходимость других поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей сохранена.»
14.09.22
« УЗ: Поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей на момент исследования проходимы, признаков клапанной недостаточности не выявлено.
Единичные ретикулярные вены обеих Н/К.
В сравнении с исследованием от 08.06.22 - полная реканалицация суральных вен справа.»
13.10.23
«УЗ: 1. Ультразвуковых признаков тромбоза вен нижних конечностей на момент исследования не выявлено.
2. Ультразвуковых признаков несостоятельности клапанов поверхностных и глубоких вен на момент исследования не выявляется.»

Тромбофлебит/тромбоз- прошел самостоятельно.

Ни внутреннего, ни внешнего варикоза сейчас-нет, в анализах ничего вызывающего подозрения-нет. Есть только выше указанные 4 пункта по которым мне назначили терапию НМГ.

Все анализы по коагулограмме и прочим показателям приложу, но в них все в норме.

Помогите пожалуйста разобраться, нужен ли мне клексан?
Есть ли какие-то гайды на тему того что если у женщины был тромбоз травматический до беременности, то во время беременности у нее есть риски тромбоза, преэклапсии, и она должна разжижать кровь т д.
Готова предоставить любые анализы по запросу, все сюда не входит.

[Dr.Vad]

не нужен НМГ/клексан

[Qetesh26]

Вадим Валерьевич, спасибо за ответ! 🙏🏻

Уточните пожалуйста, можно ли как-то связаться с Вами и проконсультироваться в индивидуальном формате. Заранее благодарю за ответ!

[Dr.Vad]

если что - пишите здесь, почему ваша ситуация отличается от других, когда показано лечение - тромбоз суральных вен самопроходит у большинства и редко распространяется выше колена, что вы и показали на своём примере, ваш тромбоз был индуцирован травмой; в одном большом исследовании женшинам с тромозом глубоких вен выше колена, который возник спонтанно или во время пред. беременности-родов; на фоне гормональной терапии или пероральных контрацептивов (то есть совсем не про вас) и у них назначение клексана в малой дозе в течение беременности ассоциировалось с 3% тромбозом и 4% больших кровотечений, если предположить, что у таких женшин по максимуму частота тромбозов 10% (но может быть и 5-7%), то есть ежедневные иньекции клексана на протяжении 6 мес. преврашают 10 тромбозов в 3 тромбоза 4 опасных кровотечения у каждой сотни беременных

[Qetesh26]

Вадим Валерьевич, по НМГ врач опирается на рекомендации по ВТЭО, там есть шкала которая показывает-надо или нет.
Ссылка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Так же есть документ «Клинические рекомендации – Венозные осложнения во время
беременности и послеродовом периоде. Акушерская
тромбоэмболия – 2022-2023-2024 (14.02.2022) – Утверждены
Минздравом РФ»

Вот якобы там написанр-надо

[Dr.Vad]

еще разок, возраст и пауза меж беременностями - чисто совецкие причуды, у 95% пациентов с суральным тромбозом он сам проходит, только в 5% продлевается выше колена, если б вас не узикали п0сле путешествия, у вас все бы и так прошло, вы можете согласиться на клексан - мне все равно, никогда никого не уговариваю, Вы спросили моё мнение - ответил; в РФ очные врачи перелечивают, ибо Вы им несете дензнаки...

[Dr.Vad]

нашел критерии включения в то исследование, что выше:

Inclusion criteria:

Pregnant women ≥18 years of age
History of venous thromboembolism
Gestational age ≤14 weeks

И исключения:

Exclusion criteria:

Venous thromboembolism related to surgery, major trauma, or plaster cast immobilization

[Qetesh26]

Напротив, я не вижу смысла в НМГ
Более того у меня были носовые кровотечения и гинекологические, хоть и в прошлом.

Очень благодарна Вам за пруфы🙏🏻

[Qetesh26]

Вот главный лист документа, почему то в ПДФ не грузится, хотя мало весит. Но по названию есть полностью в просторах интернета.

По поводу возраста «старше 35 лет» это скорее не про совок, это там есть пункт в шкале.

Сама шкала называется RCOG ( Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during
Pregnancy and the Puerperium) вроде Великобритания.

[Dr.Vad]

с вашим анамнезом по амер. рекомендациям клексан только после родов; после 35 риск тромбоза возрастает на 38%, то есть если до 35 он 5%, то после 35 6.9%;
у вас несколько вариантов -
вы колете клексан до первого кровотечения, если кровотечение будет в плаценту с гематомой в ней, то все риски для плода берете на себя или делите с тем врачом;
вы смотрите за симптомами тромбоза в той ноге и при малейшем подозрении - доплер-узи и далее мини-или-меди-дозы клексана;

[Qetesh26]

Спасибо!!!
Если есть какие-то ссылки по амер.меркам, почитаю, буду очень признательна если пришлете 🙏🏻

Нет, пока ничего не планирую колоть, наблюдаю, ношу чулки, пью воду, движение, смотрю по анализам и узи.

Так же если мы говорим о нмг после родов-тоткак это делается? Я самостоятельно после родов с первого дня ставлю 0,4 клексана 10 дней к примеру и все? Или есть какая-то схема в моем случае? Или должны быть так де показания или только с точки зрения профилактики?

[Dr.Vad]

сейчас вам здесь напишу что про вас, а вы потом сами все почитаете по ссылке:

8.2.2. For pregnant women at low risk of recurrent VTE (single episode of VTE associated with a transient risk factor not related to pregnancy or use of estrogen), we suggest clinical vigilance antepartum rather than antepartum prophylaxis (Grade 2C).

6.2.1. For women undergoing cesarean section without additional thrombosis risk factors, we recommend against the use of thrombosis prophylaxis other than early mobilization (Grade 1B).

6.2.2. For women at increased risk of VTE after cesarean section because of the presence of one major or at least two minor risk factors, we suggest pharmacologic thromboprophylaxis (prophylactic LMWH) or mechanical prophylaxis (elastic stockings or intermittent pneumatic compression) in those with contraindications to anticoagulants while in hospital following delivery rather than no prophylaxis (Grade 2B).

Remarks: The reduced bleeding risk with mechanical prophylaxis should be weighed against the inconvenience of elastic stockings and intermittent pneumatic compression.

6.2.3. For women undergoing cesarean section who are considered to be at very high risk for VTE and who have multiple additional risk factors for thromboembolism that persist in the puerperium, we suggest that prophylactic LMWH be combined with elastic stockings and/or intermittent pneumatic compression over LMWH alone (Grade 2C).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

что такое большие и малые факторы риска после кесарево в таблице 3 - как видите там возраста нет, но есть изб. вес и курение

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Сообщение от Qetesh26

0,4 клексана 10 дней

да именно такая схема рекомендуется, если только множество факторов риска, то 6 недель

RCOG recommends thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin (LMWH) for 10 days after delivery should be considered for all women who have had cesarean sections and those having an elective cesarean section who have any additional risk factors.

Prophylaxis with LMWH is recommended for 10 days following delivery in intermediate-risk women and for at least 6 weeks following delivery in high-risk women.

[Dr.Vad]

и еще для вашего понимания - везде, где пишут ТГВ (DVT), это тромбоз от колена и выше (проксимальный), что что у вас было - ниже колена - называется дистальным, никто не знает как его лечить, так как в менее 10% он прогрессирует до ТГВ (DVT)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]