Дискогенная миелопатия поясничного отдела позвоночника с вялым нижним парапарезом

[YuliaShk]

Доброго времени суток, уважаемые врачи!
Меня зовут Юлия. На форум посоветовал обратиться Гусейнов Тимур Юсуфович.
Я пишу под диктовку своего отца, поскольку он не является активным Интернет-пользователем.
«Меня зовут Евгений Юрьевич. 58 лет, рост 176 см. Вес 60 кг. Проживаю в Саранске. Последние три года не работаю. 23.03.2017 перенес инфаркт миокарда с з. Q передне-перегородочно-верхушечно-боковой области ЛЖ.
22 сентября 2018 года после присаживания на корточках, стояния на коленках в ванной во время приема душа появилась ноющая боль на передней стороне правого бедра (5 по 10-бальной шкале) и иногда слабая ноющая боль на передней стороне голени. Через неделю она прошла. Использовал Меновазин, таблетки Диклофенак. После этого опять стоял на корточках и коленях в ванной. Появились те же самые ноющие боли. Днем они практически не чувствовались, в основном беспокоили по ночам. Использовал гель Вольтарен. Затем боли стали ощущаться днем и ночью (5 по 10-бальной шкале). Ноет и не дает спать. Приходилось лежать на спине, при лежании на боку боли усиливались до 7 баллов.
8 октября полез на стремянку, и при спуске вдруг сложилась правая нога, и я скатился кубарем. В этот же день пошел к неврологу ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). Несколько раз упал на лестнице в поликлинике.
Начал применять назначенное неврологом лечение, улучшения не наступало. Лежа на спине, не мог поднять прямую правую ногу, только согнутую в колене. 17 октября сделал МРТ поясничного отдела позвоночника ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). В этот же день началось затрудненное мочеиспускание. Мочиться становилось все труднее. В ночь с 18 на 19-е число пытался мочиться ночью в туалете, моча выходила по чуть-чуть, к утру обе ноги резко ослабели, причем также сильная левая. Встать из туалета и дойти до кровати смог только с помощью близких. До этого момента мог передвигаться самостоятельно. Только на лестницах приходилось быть очень аккуратным, чтобы не упасть из-за правой ноги.
Была вызвана скорая, спустили 1,3 литра мочи. Отвезли в неврологическое отделении больницы. Оттуда невролог, осмотревший меня, направил на той же машине скорой помощи в нейрохирургическое отделение другой больницы.
Там мне сделали МРТ грудного отдела позвоночника ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ), рентген грудной клетки, таза, черепа, УЗИ предстательной железы и мочевого пузыря. Данные за нейрохирургическую патологию не нашли и дали 99% за миеломную болезнь. Отправили обратно в дежурную больницу. Там положили в неврологию и поставили катетер Фолея.
Находясь в больнице, первые дни лежал, потом начал вставать, мог стоять на одной левой ноге. Через неделю начал ходить с ходунками. Пару раз в день туда обратно по палате. Ходил за счет опоры на руки. Если чувствовались силы, то использовал руки только для страховки. Периодически мучили боли в правой ягодице в середине сбоку (5 по 10-бальной шкале). Снимались уколом анальгина.
Миеломная болезнь по результатам пунктата не подтвердилась ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
1 ноября снимали катетер. Мочиться не получалось совсем. Позыв, если и был, то минимальный. Катетер поставили обратно. От цистостомы отказался.
2 ноября выписали из больницы ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). При выписке врачи советовали заняться исключением онкологии, поскольку им не нравится «какая-то тень на МРТ, но они не достаточно в этом компетентны». Как такового улучшения после нахождения в стационаре не было.
После выписки два месяца принимал Трентал, Аксомон, а также принимаю Омник.
В онкодиспансере прошел следующие КТ ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
Освоил самокатетеризацию. В начале декабря появились позывы на мочеиспускание, во второй половине декабря начало удаваться самостоятельно выпустить от 50 до 150 мл за раз, но не каждый раз и не каждый день.
По квартире перемещаюсь с помощью ходунков. Состояние нестабильное и меняется и в течение дня, и день ото дня. Иногда сил в ногах нет совсем, и хожу с ходунками за счет опоры на руки. Потом сила вдруг появляется, и делаю шаг за шагом за счет ног, просто переставляя ходунки. В конце декабря были эпизоды, когда мог пройти метров 7 - 10 с помощью клюшки. Сейчас такой возможности нет.
В целом, можно отметить, что с момента выписки по январь была небольшая положительная динамика в плане ходьбы. С февраля он приобрела отрицательный характер, поскольку сейчас перемещаюсь исключительно с ходунками за счет опоры на руки. Причем порой из-за прилива внезапной слабости в ногах приходится обращаться к помощи близких, чтобы они помогли дойти до ближайшего стула / кресла. Посидишь, отдохнешь – силы понемногу возвращаются.

[YuliaShk]

В феврале была консультация у главного нейрохирурга Республики. Сделано МРТ с контрастированием ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ). Он сказал, что данных за нейрохирургическую и сосудистую патологию нет. Одной из версий выдвигалась болезнь мотонейрона.
1 марта состоялась консультация с главным неврологом Республики, в результате которой был поставлен следующий диагноз, и даны рекомендации ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] , [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
В ближайшее время планируется прохождение игольчатой ЭНМГ.
К изложенному могу добавить, что укуса клеща не было. По крайней мере, никаких следов на теле не обнаруживалось. Сахарного диабета нет, поэтому кроме гипертонической болезни, перенесенного инфаркта и стентирования, наверное, дополнить нечего.
В связи с описанной выше ситуацией хотелось бы у Вас спросить: каково Ваше мнение по поводу диагноза?
Спасибо.
С уважением
Евгений Юрьевич»

[Nikkitta]

Здравствуйте. Проводили ли вам помимо пункции КМ определение уровня М-протеина в крови для исключения миеломной болезни?

[YuliaShk]

Здравствуйте. Нет. Все, что делали, я выложила.

[YuliaShk]

Уважаемые доктора!

ЭНМГ ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).

[Guseinov]

Ваш случай был обсужден врачами форума. Наиболее вероятный диагноз - Спинальная дуральная артериовенозная фистула…. Это редкое сосудистое заболевание спинного мозга. Возможны варианты операций. Наибольший опыт диагностики и лечения данного заболевания в институте Бурденко в отделении эндоваскулярной хирургии. Самый известный специалист в этой области [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[YuliaShk]

Уважаемые врачи!

Большое спасибо за Ваше мнение.

[YuliaShk]

Доброго времени суток, уважаемые доктора!
Хотелось бы выразить Вам огромную благодарность за постановку диагноза, который оказался верным!
На заочной консультации в Бурденко доктор Е.В. Виноградов подтвердил диагноз (он как раз работает вместе с профессором Тиссеном и является оперирующим хирургом). В Бурденко была очередь, и операция могла состояться только в июне - июле, и доктор предложил нам приехать оперироваться в НИИ им. Поленова в Санкт-Петербурге, где у него должен был состояться мастер-класс. Мы согласились. Там 16 апреля была проведена КТ-ангиография, где окончательно подтвердился диагноз. Операция была назначена на 18 апреля, но, к сожалению, ее не получилось выполнить эндоваскулярно, как изначально планировалось, поскольку за эти два дня произошли изменения в сосудах, и стало невозможно ликвидировать фистулу данным способом. Тогда доктор предложил сделать на следующий день открытую операцию, которая и была проведена. Выписка ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ).
«Теперь хотелось бы субъективно описать свое состояние до и после операции.
Перед операцией. Мог пройти с ходунками за счет опоры на руки три шага вперед, затем нужен был отдых. Назад получалось лучше – шагов шесть. Лежа мог поднять прямую левую ногу, выполнять ею упражнение «велосипед». Правую голень поднять не мог, только сгибать ногу в колене. До операции был умеренный отек правой ноги (стопа и голеностопный сустав) по наружной стороне и легкая отечность левой ноги. По ощущениям правая нога практически не чувствовалась ни снаружи, ни внутри, была минимальная чувствительность в паху.
После операции. Сначала обе ноги еще больше ослабели. Не было возможности поднять прямую левую ногу, и не получалось разгибать без помощи правую ногу. На данный момент силы немного прибавились, левая нога поднимается прямой на 30 см, и права лучше сгибается - разгибается. Правая нога стала лучше ощущаться внутри, чуть-чуть получше снаружи. Чуть лучше стал ощущаться пах. Встать пока не могу, только несколько раз привстать на «первой ступени» ходунков. Отечность стоп и голеностопных суставов стала более выраженной.
По назначению невролога из НИИ им. Поленова был прокапан курс Трентала, уколы Актовегина и Прозерина. На данный момент – капельницы с Глиатилином и витамины группы B в уколах. Делаем массаж и комплекс дыхательных упражнений и упражнений для ног. Потом думаем поехать в реабилитационный центр, склоняемся к МЦР.
В связи с описанным выше хотелось бы у Вас спросить:
1. Каково Ваше мнение по поводу лекарственной терапии? Нужны ли дополнительно антикоагулянты и антиагреганты? На данный момент уже два года после инфаркта принимаю Тромбо АСС в дозировке 100 мг.
2. Каково Ваше мнение по поводу физической реабилитации?
3. Каково Ваше мнение по поводу практически постоянной отечности? Она эпизодически отступает, а потом снова появляется снова.
Еще раз большое спасибо за Ваш профессионализм и участие.
С уважением
Евгений Юрьевич»

[FSK78]

1. Никакие из назначенных не нужны. Интенсивная физическая реабилитация-вот что на данный момент необходимо. Показаний к приему каких-либо дополнительных антиагреггантов, кроме асс, который был назначен ранее, не увидела. Профилактика тромбоза проводится параллельно? ( подкожные уколы)
2. Она необходима, без дискуссий.
3. Частое явление у пациентов с ограниченной подвижностью и в парализованной конечности.

Скорейшей поправки, не опускайте руки, продолжайте занятия!

[YuliaShk]

Большое спасибо за ответ!
Нет, подкожные уколы не делаются. К сожалению, никто никаких рекомендаций поэтому поводу не дал. Нужно добавить?

[FSK78]

Если самостоятельная подвижность ограничена и есть риск тромбоза- а это нужно оценивать очно-да!

[YuliaShk]

Хорошо. Тогда подскажите, пожалуйста, какой специалист должен этим заниматься: оценить риски и определить препараты с дозировками? Поскольку никто об этом не упоминал, мы задались этим вопросом сами. Спасибо.

[FSK78]

Любой - терапевт, домашний врач, тот, который может оценить подвижность пациента очно. Дозировки почти всегда стандартны.

[YuliaShk]

Доброго времени суток, уважаемые доктора!
Снова обращаюсь к вам от лица своего отца с просьбой проконсультировать и подсказать способы решения возникшей проблемы.
«С момента последнего обращения к вам до марта этого года все достижения заключались в том, что я мог вставать на ходунках и топтаться на месте, но ходить так и не начал.
Начиная с марта, появились частые подергивания мышц ног, значительно больше слева, мышц спины и живота, а также неконтролируемое подтекание мочи (в том числе в состоянии полного покоя). Эти подергивания не дают возможность вставать, потому что нога из-за них самопроизвольно складывается.
Прошу Вас высказать свое мнение, и, возможно, снова сориентировать нас и подсказать варианты коррекции данных проявлений. Мы связывались по телефону доктором, который проводил операцию, но он, к сожалению, ничего нам не подсказал.
Прикладываю МРТ от 27.03.2020 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Спасибо.
С уважением
Евгений Юрьевич»

[FSK78]

Добрый вечер,
Актуальный осмотр неврологом имеется?