Полинейропатия B12, вопросы диагностики

[gondrab]

Добрый день, уважаемые доктора, заранее хочу поблагодарить Вас за потраченное время и внимание к моему случаю. Буду крайне признателен за любые мнения и комментариции.

ВКРАТЦЕ

Мужчина 40 лет, 90 кг/190 см, очень здоровый и спортивный, полноценное питание, не курит, наркотики не употребляет. Выставлен диагноз: полиневропатия B12, но за два месяца лечения, симптоматика (бессонница, парестезии, головокружения) ушла лишь частично, зато появляются все новые симптомы со стороны мышц. Такое впечатление что диагноз не полный. Хочу спросить совета в какую сторону ещё можно подумать, какие анализы сдать, что бы идентифицировать проблему и по возможности вернуться в строй. Очевидной причины нет, грешу на: спорт, отравление, нейроинфекцию, но есть и аутоимунное (жду результат антител к ганглиозидам) ну и другое исключить надо.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:

Заболевание началось в начале января 2020, внезапно, на фоне полного здоровья. К вечеру: головокружение, тошнота, стойкая бессонница. Сразу же присоединились парестезии: жжение на спине, плечах (особенно под теплой курткой), ночные покалывания по всему телу, вплоть до языка, но преимущественно нижние и верхние конечности, мурашки.

В один момент появилась реакция на перепад температур, стоило с мороза зайти в тёплое помещение - головокружение, слабость, один раз вообще дыхание перехватило, еле отдышался, руки при смене температур отекали. С легкого мороза мыл руки под теплой водой - очень странные ощущения.

Через пару недель поле начала появился какой-то дискомфорт при разговоре. Говорю быстро, чётко, все понимают, но периодически присутствует какой-то ощутимый дискомфорт на языке. Иногда усиливается (вплоть до замедления речи, когда нервничаешь и быстро кричишь), иногда проблема почти пропадает. Но за день несколько раз может быть легче - тяжелее.

Фасцикуляции присоединились через месяц, присутствуют почти два месяца. Сначала были единичные на икроножных мышцах, периодически укрупняются, усиливаются, иногда почти пропадают на день-другой, расползаются, уже на стопах, изредка проскакивают мелкие на коленях, бёдрах, плечах, лопатках, веках. Иногда их не чувствую, иногда сильно раздражают, особенно когда сидишь. На днях обнаружил их на небном язычке уже.

Потеря веса за все время болезни незначительная, пару кило можно списать на нервы, аппетит в порядке. Алкоголь полностью исключил.

Получал лечение: Витамины группы B (инъекции, нейровит, бенфогамма), фолиевая кислота, снотворное (помогла левана), линбаг (уже отменил), тиоктацид, келтикан, нуклео ц.м.ф. форте, хеель (церебрум, коэнзим, глиоксаль, спаскупрель, Neuralgietropfen).

Месяца через полтора лечения наладился полностью сон, почти одновременно практически прошли парестезии.

Но начались проблемы со стороны мышц. Побаливали при ходьбе мелкие суставы стоп - прошло. Сейчас кисти, предплечья, уже и плечи. Не то что бы слабость, сила всюду сохранена, скорее какой-то дискомфорт, потягивание, утомляемость. Долго держишь телефон у уха - начинает тянуть плечо, сушишь волосы феном - начинает тянуть плечо, щекой к плечу телефон прижимаешь - шею тянет. Отгибать большие пальцы до конца - неприятно.

После спортзала симптоматика почти вся проходит, но на 3-4 дня, потом снова. Болезненность какая-то в местах проверки сухожильных рефлексов на руках, также побаливает при нажатии на некоторые мелкие суставы кисти. Последнюю неделю на спине странные ощущения нарастают, я бы назвал это "лямка рюкзака", на 10-15 секунд лямку на спине чувствую, прижимает, затем отпускает. Начал побаливать позвоночник.


ДОПОЛНИТЕЛЬНО:

За два месяца до начала заболевания после переохлаждения перенес паралич Белла в легкой форме, который прошел за 2 недели. Лечение – преднизолон. По словам врача, видимо поспособствовала фоновая полинейропатия. Был также назначен галантамин (нивалин), который перенес очень плохо: головокружение, тошнота, слабость в руках и ногах. Отменил инъекции – моментально все прошло. Реакция раздражения на галантамин наверное косвенно подтверждает наличие проблем с нервной системой уже в тот момент. Из напоминаний осталась лишь гипераккузия.

Витилиго – полгода назад на пальце появилось. Никогда не было ни у меня, ни у родных.

Спорт: последние два года бегал раз в неделю в спортзале на дорожке «под горку». Интервальный бег, выставляется на дорожке значительный уклон под верх, две минуты медленно бежишь - три минуты потихоньку идешь. И так два часа. Нагрузка приличная, но и большой расход калорий. В начале голени и колени побаливали, потом прошло. Стойко похудел за два года на 5 кило. Припоминаю, что где-то год назад появился зуд: голени и бедра, по вечерам. Просто сидел перед сном и методично расчесывал. Списывал это на компрессионное спортивное белье, волосы на ногах, воду перехлорированную.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Данных много, многое сдавал по несколько раз, что бы не делать свалку, сделал выдержки только. При необходимости полные данные, графики - предоставлю.

ЭМГ№1 (17.02.2020)

В результате проведенной ЭМГ регистрируются признаки сенсорной нейропатиии.

ЭМГ№2 (07.02.2020)

Скорости проведения возбуждения моторными волокнами нервов верхних и нижних конечностей в норме. Сократительная способность дистальных мышц рук и ног в границах нормы. Регистрируется снижение скорости проведения возбуждения, снижение амплитуды по сенсорным волокнам нервов нижних конечностей. Локальное снижение скорости проведения возбуждения по моторным волокнам правого локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. Признаки поражения периферических сенсорных нервов нижних конечностей по полиневритичному типу, аксонально-демиелинизирующего характера. Демиелинезирующая невропатия правого локтевого нерва на уровне кубитального канала (туннельный синдром).

МРТ головного мозга с контрастным усилением (14.01.2020)

Признаков объемной патологии головного мозга не выявлено. Признаки венозной ангиомы (толщиной до 2 мм и длиной 31 мм) в левой теменной доле. Гаймороэтмоидит.

МРТ шейного отдела хребта (18.01.2020)

Признаки дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника.

Обследование КЭЭГ

Признаки умеренно выраженной дезорганизации биоэлектрической активности мозга. Очаговой медленной активности не определяется. Признаки ирритации подкорково-диэнцефальных структур. Из локальных знаков отмечается преобладание негрубой пароксизмальной и преходящей медленной активности в левом полушарии. Эпилептиформной активности в фоне и при функциональных пробах не отмечено.

Анализ крови от 20.01.2020

Железо – N

Цианокобаламин (B12) <150.00 pg/ml (норма 174-878)

Фолиевая кислота 2,25 ng/ml (норма 3-17)

C-реактивный белок <6 mg/l (<6 негативный)

Аутоантитела к основному белку миелина (AUTO AB MBP) 28,3 (норма 26,05 +/- 1.5)

Аутоантитела к белку S-100 (Auto Ab S-100) 9.2 (норма 12.60 +/- 0.25)

Аутоантитела к нейроспецифической энолазе (AUTO AB HCE, NSE) 27,4 (норма 23,10 +/- 0.35)

Аутоантитела к общему человеческому людскому антигену (AUTO AB COMMON HUMAN BRAIN ANTIGEN) 29,6 (норма 29,00 +/- 1.5)

Антитела IGM/IGG к возбудителю боррелиоза – не обнаружены.

Тиреоидная панель (9 анализов, все гормоны) – норма.

Тестостерон – N

α-фетопротеин – N

Простат-специфический антиген (ПСА) – N

Адреналин – N

Норадреналин – N

Дофамин - N

Общий анализ крови (биохимия, формула) – N

Общий анализ мочи – N

Анализ кала на яйца паразитов – N

8.02.2020

Париетальные клетки желудка, антитела IgG (PCA) – N

Гомоцистеин - N

Фолиевая кислота – N

Гликированный гемоглобин – N

Связывающий пептид (С-пептид) – N

Глюкоза 6.22 ммоль / л

Инсулин – N

Индекс HOMA – N

Кальций ионизированный – N

Глюкозо-толерантный тест – N

Креатинфосфокиназа (05.02.2020 и 27.03.2020) – 96 U/l и 89 U/l (норма 0-190)

CRP – 0,36 mg/l (норма 0,00 – 5,00)

HIV – негативно

Анализ крови от 06.02

Калий 4,04 (3,5 - 5,10 mmol/l)

Витамин B12 – 883 (норма 197 – 771 mmol/l)

Магний 0,83 (0,66 – 1,07 mmol/l)

Натрий 139 (норма 136 – 145 mmol/l)

Рентгенологическое исследование грудной клетки – без патологии.

Онкомаркер CYFRA 21-1 1,64 ng/ml (норма 197 - 771)


НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР


По неврологам ходил разным. Посетил 6 неврологов. С этим не везло. От самого толкового заключения нет, останые писали от руки очень неразборчивым почерком. Все что разобрал. Но никакой очевидной патологии не было. Патологических рефлексов на момент обследования не было.


Невролог №1
Незначительное повышение механической возбудимости в правой половине лица Гипоалгезия «перчатки - носки». Сухожильные рефлексы S=D.

DS: Вегетативная дисфункция перманентно-пароксизмальное течение. Состояние после нейропатии правого лицевого нерва. Синдром полинейропалии вегетативно-сенсорная форма. Миофасциальный синдром.

Невролог №2
Жалобы на нарушение засыпания. Жжение, мурашки в перчатках, спине, животе, бедрах, тошнота. АТ 120/80. Глазные щели, зрачки D=S. Рефлексы с конечностей D=S.
DS: Соматоформное вегетативное расстройство.

[gondrab]

НА ДАННЫЙ МОМЕНТ: жалобы на постепенно усиливающиеся и разливающие фасцикуляции и вышеописанные проблемы с мышцами. Такое впечатление, что заболевание несмотря ни на что продолжает активно прогрессировать.

[gondrab]

Консультации 20.01.2020

Ульразвуковое исследование щитовидной железы, брюшной полости - без патологии.

Консультация эндокринолога - патологии не выявлено.

Консультация окулиста, глазное дно - без патологии

[nebel]

Энмг кривые и таблицы выложите, пожалуйста.

[gondrab]

Таблицы: ЭМГ№1 (07.02.2020)

Заключение: В результате проведенной ЭМГ регистрируются признаки сенсорной нейропатиии.

[gondrab]

Таблицы: ЭМГ№2 (07.02.2020)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заключение:

Скорости проведения возбуждения моторными волокнами нервов верхних и нижних конечностей в норме. Сократительная способность дистальных мышц рук и ног в границах нормы. Регистрируется снижение скорости проведения возбуждения, снижение амплитуды по сенсорным волокнам нервов нижних конечностей. Локальное снижение скорости проведения возбуждения по моторным волокнам правого локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. Признаки поражения периферических сенсорных нервов нижних конечностей по полиневритическому типу, аксонально-демиелинизирующего характера. Демиелинезирующая невропатия правого локтевого нерва на уровне кубитального канала (туннельный синдром).

[nebel]

Я бы переделала эмг, с оценкой моторных ответов

[gondrab]

Делал 17 февраля последнюю, ЭМГ#2, вторую, очень тщательно, очень долго врач делала, по несколько раз проверяла. Несколько часов сидели, спросил нужна ли еще игольчатая (она ее делает), сказала, что нет.

Первую, ЭМГ#1, делал 7 февраля, очень уважаемый доктор проводил.

[nebel]

Ну так выкладывайте вторую эмг, в чем проблема топредоставить то, что от вас требуют?

[gondrab]

Я выложил вчера таблицы ЭМГ#2, в посте #6 - текст заключения и ссылка на Google Disk с таблицами, форум не дает прикрепить столько картинок сразу.

В посте #5 таблицы и заключение ЭМГ#1.

Извините, если туплю.

[gondrab]

Получилось загрузить ЭМГ№2 посмотрите пожалуйста. Заранее благодарен.


Заключение:

Скорости проведения возбуждения моторными волокнами нервов верхних и нижних конечностей в норме. Сократительная способность дистальных мышц рук и ног в границах нормы. Регистрируется снижение скорости проведения возбуждения, снижение амплитуды по сенсорным волокнам нервов нижних конечностей. Локальное снижение скорости проведения возбуждения по моторным волокнам правого локтевого нерва на уровне нижней трети плеча. Признаки поражения периферических сенсорных нервов нижних конечностей по полиневритическому типу, аксонально-демиелинизирующего характера. Демиелинезирующая невропатия правого локтевого нерва на уровне кубитального канала (туннельный синдром).

[gondrab]

Два слайда не уместились. Заключение я уместил выше.
Спасибо большое всем за помощь.

[nebel]

показатели эмг норма. Поражения сенсорных волокон нет

[gondrab]

Сообщение от nebel

показатели эмг норма. Поражения сенсорных волокон нет

Спасибо огромное! Зачем же пишут интересно. Учитывая клинику болезни, по Вашему опыту, какие исследования еще имеет смысл провести или куда обратиться что бы приблизиться к постановке диагноза? Возможно какая-то удаленная консультация, платно? Материала анализов и исследований много собрал. Не делал только игольчатой (врач проводившая миографию, сказала не надо), сдал антитела к ганглиозидам (жду). Был бы очень признателен за совет, сильно донимает, особенно фасцикуляции.

[nebel]

на этом форуме денег не берут)))
зачем пишут? ну, знаете, у нас нет единой референсной базы, пока.... поэтому все опираются на те показатели, которые рекомендованы в наших учебных пособиях, а они далеки от истины. если же опираться на данные голландцев, то по всем показателям - у Вас норма.
более того, при дефиците вит В12 должны быть изменения в ОАК, а уж после развитие полинейропатии. У вас ОАК в норме, и мне слабо верится, что в отсутствие В12 дефицитной анемии у Вас развилось поражение нервов.
далее у Вас появляется ни один симптом, а "букет" жалоб никак не связанных с дефицитом В12, фолиевой к-ты, пнп.... отсюда возникают иные предположения... а не психосоматика ли это? остальные анализы- не комментирую, ибо нет смысла.
поэтому, посоветую очную консультацию психотерапевта.