ХПН 4 степени, интоксикация.

[belle08]

Больному 73 года, хпн 4 степени на фоне поликистоза почек и хронического пиелонефрита в стадии обострения. Получал лечение в стационаре. Потом его выписали, дома приходила месдестра, делала капельницы(реосорбилакт 200, через день глюкозу 400 с глюконатом кальция, в конце капельниц лазикс), я делала ему уколы внутремышечно - лораксон. Также он принимал сорбифер, дуфолак.
Показатели при выписке:
ОАК: 9.08.11 Hb - 64,4 г\л, эр.2,18Х10\л, ЦП-0.98, Лей - 9.7Х10\л,
э - 1,п-10,с-64,л-22,м-3,СОЭ - 75 мм\ч, Ht-19%
ОАМ- кисл,, 1010, белок - 0.033, сахар - нет, лейк - 1-3в п\зр
Сахар крови - 4.8 моль\л, Мочевина - 13,5 ммоль\л, креатинин - 492,5
общий белок - 65 г\л, Билирубин общий: 11,8, прямой - 3,6, непрямой - 8,2, АЛТ - 1,0, АСТ - 0.35

Температура вчера уже упала до 37.2, но сегодня поднялась свыше 38, медсестра, делавшая капельницу, сделала ему укол аналгина с димедролом. У него стала исчезать речь. Вызвали скорую. Врачи со скорой сказали, что это у него отек мозга от интоксикации, но тчто без направления из поликлинники в больницу не возьмут и уехали.
Я срочно вызвала врача из поликлинники. Та сказала, что он не протянет более пары дней, и лучше его оставить дома. Но все же. отозвавшись на мои просьбы дать направление на всякий случай, вдруг у него начнутся боли, дала направление в урологию.

Что делать? Может все-таки попытаться побороться и отправить его в больницу? Или же смысла действительно нет?

Гемодиализ ему делать не будут, так как согласно приказа нашего Минздрава то ли 184, то ли 185, у нас не делают гемодиализ лицам старше 65 лет.

Что делать? Настаивать на госпитализации? Или же сделать так, как советуют 0 оставить все, как есть?
Есть ли шанс его спасти? Или все бесполезно?

[DoctorUro]

У пациента есть показания к госпитализации. Скорая помощь в подобной ситуации не нуждается в направлении из поликлиники. Домыслы насчет количества дней и возраста также не являются поводом отказывать человеку в помощи. В случае повторного неоказания помощи просите дать Вам письменный отказ, с которым обращайтесь к руководству подстанции скорой помощи, поликлиники и в правоохранительные органы. Скорее всего вместо письменного отказа пациента госпитализируют.
P.S. Откуда сведения о подобных приказах?

[Vipamuk]

Согласен с коллегой относительно срочной госпитализации больного,после чего желательно выложить здесь сканы двух последних выписок из истории болезни.

[belle08]

Cпасибо за ответы. Больной был госпитализирован вчера ночью. Вызвала скорую, его повезли сразу в нейрологию с подозрением на инсульт, но там проверили - инсульта нет, и положили в урологию.
Несмотря на то, что ему стало лучше, он сам пьет и мочится в баночку, хотя не говорит, а только кивает, мне сегодня же предложили его забрать домой, чтобы он умер дома. Вежливо так предложили, сказали:"Мы ни в коем случае его не выгоняем, но уже ничего сделать нельзя, почки отказали. Ну мы будем ему промывать капельницами, водичкой". А возразила, что они предписали реосорбилакт, и дргуие препараты. которые мы тут же купили. Тогда мне завотделением сказал, что да, будем реосорбилактом промывать.
Я спросила - в случае если мы его заберем домой, и у него начнутся сильные боли, что мы будем делать? На что мен ответили, что выпишут сильные обезболивающие, но что вообще болей быть не должно.

Вопрос: могут ли быть боли?
В любом случае решили пока его оставить в больнице, а вдруг ему станет лучше? Тем более там все равно и анализы делают, и медперсонал, который все равно лучше, чем я длает уколы.

P.S. Откуда сведения о подобных приказах?

Так мне сказал врач из отделения гемодиализа.
туда мы тоже обращались, и нам там сказали, что очередь огромная, так как гемодиализ у нас один, и что это - непростая процедура, и некоторые люди пожилого возраста прямо на диализе умирают. Это правда?

Кстати, у нашего больного крепкое сердце, вчера скорая сделала кардиограмму, сердце в норме.

Я спрашивала врача - почему так случилось? Не могло это быть от передозировки той же глюкозы, или лораксона? Но он ответил, что нет, это из-за уремии.

[belle08]

По поводу сканов, к сожалению свежие остались в медкарточке, врач из поликлинники забрала, когад выписывала направление в больницу.

Вот что есть, июльский, после этого он еще раз был в стационаре, это уже третий.
Первый раз в этом году он пролежал в стационаре 20 дней, вышел с хорошим самочувствием и показателями. Сам гулял по городу, чувствовал себя настолько хорошо, что все забросил и к врачам вплоть до июня, когда стало снова плохо, не обращался. В июне начала расти температура, был госпитализирован с температурой под 40.
Выписан был с неплохими показателями - см выписку. Но температурил через день, мало ел, худел.

Когда заьеру карточку, могу показать другие выписки.

Извиняюсь, это ен скан, сканер не работал, пришлось просто сфотографировать выписку.

[belle08]

вот еще скан узи, который был сделан в фврале месяце.

Личную инфу (ФИО, адрес, и фамилии врачей я вытираю).

[Vipamuk]

В соответствии с представленной информацией: 1)в июне мес. признаков активного пиелонефрита не вижу. ХБП 5 стад.(СКФ 12-14 мл/мин) 2)учитывая резкое ухудшение состояния через 1,5 мес. после выписки,сопровождаемое лихорадкой и прогрессированием почечной недостаточности,возникает предположение о возможности наличия острого осложненного пиелонефрита(ассоц. с нагноением кист?) и усугубления в связи с этим ХПН (типа варианта "ОПН на ХПН"). При этом варианте тактика лечения несколько иная,чем при терминальной ХПН без активной нефропатии и адекватное,своевременное лечение,обычно сохраняет надежду избежать неблагоприятного исхода и даже возврат на более ранние стадии ХБП. Гемодиализ в данной ситуации является поддерживающей терапией в рамках комплексного лечения и после устранения очага воспаления может быть, в части случаев, прекращен.

В случае же отсутствия активного пиелонефрита,при ХБП 5 стадии требуется адекватное лечение ХПН, которое пациенту не назначалось(реком. конс. нефролога).

[DoctorUro]

Забирать из стационара не спешите, настаивайте на дообследовании и лечении. Попросите разъяснить ситуацию с диализом заведующего и главвврача. При отсутствии данных за острый пиелонефрит в урологии ему по большому счету сейчас делать нечего. В больнице есть нефрологическое отделение? В городе?

[belle08]

Спасибо за ответы.
Нет, ни в больнице, ни в городе специализированного нефрологического отделения нет. Есть только урологическое, куда его и взяли, и отделение гемодиализа, куда не взяли.

На сегодняшний день ему стало лучше - восстановилась речь, он все понимает и связно говорит. Ему делают капельницы - те же, что мы делали дома по их назначению. Например сегодня делали кальций, а потом глюкозу. Он пьет и ест, но ходит под себя. Может быть у него растройство пищеварительной системы из-за антибиотиков? Может ему какой-нибудь мотилиум?
Анализы показали, что сахар у него в норме, но недостаток белка в крови, поэтому ему прописали альбумин. Мы ездили на станцию переливания крови, купили этот альбумин и привезли. У нас все медикаменты надо покупать самим.

Я говорила по телефону с невропатологом, профессором. Больного он не смотрел, так как в отъезде, постаралась описать все симптомы. Он сказал, что из того, что я описываю, это действительно похоже на отек мозга, который возник вследствие почечной недостаточности. И что больной либо восстановится, может восстановиться, либо умрет.

Прочитала в интернете, что и при гемодиализе возможны инсульты, как осложнения. А также и другие нарушения ЦНС, такие как

1) острые нарушения мозгового кровообращения во время гемодиализа или сразу после него; 2) хроническая деменция на регулярном ПГ; 3) субклинические проявления мозговых нарушений у адекватно леченных больных; 4) острые нарушения мозговых функций, не связанные с диализом, а являющиеся следствием уремии или случившиеся у ранее стабильных пациентов.

Печально все это. Я раньше считала, что гемодиализ - это панацея. Что больные с хпн на гемодиализе живут годами. А тут вот оно как....

[Skirr]

Сообщение от belle08

Гемодиализ ему делать не будут, так как согласно приказа нашего Минздрава то ли 184, то ли 185, у нас не делают гемодиализ лицам старше 65 лет.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "Про затвердження стандарту та уніфікованих клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "нефрологія"

Протипоказання до лікування ГД:
- Незгода хворого.
- Агональний стан.
- Деменція (діагностована психіатром).
- Некурабельний злоякісний процес.

Перевод:

Противопоказание к лечению ГД:
- Несогласие больного.
- Агональное состояние.
- Деменция (диагностированная психиатром).
- Некурабельний злокачественный процесс.

Про возраст 65 лет в приказе не сказано ничего.

[belle08]

Сообщение от Skirr

Про возраст 65 лет в приказе не сказано ничего.

Как мне сказали, это не приказ МОЗ, а приказ Минздрава АРК. Мы в Крыму.

Отцу стало хуже. Вчера он уже нормально говорил, улыбался, сегодня начал весь дергаться под капльницей, трястись, реакции опять замедлились. Нам сказали, что надежды нет. Мы сдались, будем забирать его домой. По крайней мере дома мы будем рядом постоянно.
Почему ему опять стало так плохо? Нам ничего не говорят. Только то, что почки не работают.

Еще вопрос: все ли ХПН-щики заканчивают так печально? У него сестра с той же проблемой, плюс у нее одна почка давно вырезана.
В семье есть и еще более молодые, но тоже с поликистозом, пока что без нарушений функции почек.

[belle08]

Сообщение от DoctorUro

Забирать из стационара не спешите, настаивайте на дообследовании и лечении. Попросите разъяснить ситуацию с диализом заведующего и главвврача.

Вы были правы. Он пробыл дома чуть более суток.
Поначалу было ничего. Вчера утром он даже самостоятельно встал, потом немного поел. Но практически ен пил. Потом у него начались позывы за мочеиспускание, но моча не отходила. Он мучился. Мы вызвали скорую, они ему поставили катетер, но мочи не было. Предположили, что у него аденома, так как им было трудно катетером пройти. Неужели это возможно? Он столько раз лежал в урологии, и не проверили? Узи простаты ему точно никто не делал. Когда я водила его к платному нефрологу, она посоветовала сделать это узи, и я записала его, но он так плохо себя уже чувствовал, что не хотел никуда ехать, откладывал. А потом было уже поздно. Бригада скорой сделали ему укол от давления, у него было 170\100. Через некоторое время. после их отъезда, видимо, когда укол подействовал, он смог выделить грамм 50 мочи, и успокоился. Даже попытался уснуть. Но через часа полтора все началось сначала - страшные позывы на мочеиспускание, без результата. Он стонал и кричал. Это было ужасно. Пить не хотел, выплевывал воду, которую мы пытались ему залить в рот. Его дико трясло... Но когда у него в кале появилась кровь, мы снова вызвали скорую, и повезли его в больницу. Там еще долго раздумывали - брать его или нет. В конце концов взяли. Сказали, что будут делать капельницы и все остальное.
Врач со скорой сказала, что раз у него не работают почки, то капельницы ему делать нельзя, будет отек мозга. Но он так страдал, что я подумала, что лучше отек мозга и смерть, чем такие страдания.
В больнице нам сказали, что кровь в кале вероятно потому, что интоксикация уже пронила в желудок...
Я звонила в отделение гемодиализа, просила помочь. Но дежурный врач мне сказал, что не может сам принять такое решение, так как решение о гемодиализе принимает комиссия.. Когда его привезлти в больницу, то вызвали врача из реанимации, тот посмотрел и сказал, что он ничего не сможет сделать, так как больному нужна искусственная почка. Но ...
Это ужасно....
Когда нас уговаривали его забрать из больницы, нам говорили, что он умрет спокойно. Нам никто не сказал, что будут возможны эти ужасные позывы на мочеиспускание, и что он будет так сильно страдать.
Почему нас это не сказали? Просто хотели от него избавиться? Или же это действительно нетипично при хпн? И как нам облегчить его страдания, если он будет и дальше страдать? Что просить сделать врачей?
Мы, за те сутки, что забрали его домой, получили такую психологическую травму, у меня давление 180\100, меня саму тошнит, я не могу ни етсь, ни пить. Но все еще продолжаю надеятся на чудо, что ему станет лучше, и что он выживет, и проживет без страданий пусть еще месяц, или два...

[DoctorUro]

Что-либо конкретное сказать без результатов последней выписки невозможно. Можете выложить?

[belle08]

Сообщение от DoctorUro

Что-либо конкретное сказать без результатов последней выписки невозможно. Можете выложить?

Да, выкладываю последнюю. Извините что в таком виде, сфотографировала, нет возможности отсканировать.

Я была сегодня у него в больнице. Он все время кричит:"Скорей, скорей!". Ему подставляют баночку, но мочи нет. Катетер, врач сказал, он не дал поставить. Капельницу поставили, он ее сорвал. Его привязали к кровати, несильно, но чтобы не упал. Нянечка возле него дежурит.
Ему сделали обезболивающий кетарол, но он все равно трясется, стонет.

Я просила сделать ему сильное обезболивающее, типа промедола, но мне сказали, что это его убьет, а они-де, не убийцы. А вдруг у него, рак простаты?
Что мне делать?
Врач сказал, что ему осталось дня два. Я спросила:"Все от хпн так умирают?". Он ответил - да.

[DoctorUro]

Выписка крайне скудная. УЗИ мочевого пузыря делали? То, что не получили катетером мочу не всегда означает, что пузырь пуст. Возможно, что и не прошли в пузырь. Настораживает наличие таких нестерпимых позывов. При анурии их быть не должно. Или это результат нарушения мозговой деятельности (то есть ложные позывы). Жаль, что это не отражено в выписке. Определить есть или нет рак просты можно взяв кровь на ПСА, прощупав железу пальцем через прямую кишку. Не вижу связи с отказом в обезболивании и вероятным (???) раком простаты. Он худой или нет? Живот не увеличен? Кровь в кале показания для осмотра хирургом. Что является причиной сильной боли также не ясно (или опять же стон и беспокойство результат нарушения сознания).
P.S. Не столь важно сейчас, но список назначений в выписке, кроме п. 15, ни о чем.
P.P.S. Разговаривать в отделении гемодиализа стоило не с дежурным, а с заведующим или главврачом.