Несколько слов о лечении туберкулеза по 109 приказу

[Annabella]

Эта тема навеяна многочисленными вопросами уважаемых пациентов, я делаю ее для того, чтобы не копировать нормативные документы.

В России лечение туберкулеза регулирует 109 приказ МЗ РФ "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ". Это основной нормативный документ, и любые отклонения от него - как то изменение схемы лечения, должны во-первых, проводиться через специальную комиссию - ЦВКК, а во-вторых, быть обоснованными.

Полностью приказ можно найти по ссылке: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В данной теме я не касаюсь больных с лекарственной устойчивостью, так как в каждом таком случае лечение строго индивидуально. Отмечу также, что данная информация - не для самолечения, а для обсуждения с врачом.
Лечение состоит из двух больших этапов - фазы интенсивной терапии и фазы продолжения лечения. Максимальная продолжительность фазы интенсивной терапии 120 дней, фазы продолжения лечения - 150 дней (при условии ежедневного приема лекарств).

Первое обследование у больного туберкулезом:
- Мокрота трехкратно
- Рентгенологическое исследование (обычный снимок, томограммы, компьютерная томография - последний метод - наилучший).
- Анализ крови из пальца (клинический)
- Анализ мочи общий
- Анализ крови из вены (минимум, может быть больше) - общий белок, билирубин, креатинин, АЛАТ, АСАТ, сахар крови
- Анализы крови - РВ (сифилис), гепатиты В и С, ВИЧ.
- ЭКГ
Дополнительные анализы назначают пациентам с сопутствующей патологией. Больным диабетом очень желательно - гликированный гемоглобин, больным гипотиреозом - ТТГ (так как некоторые препараты способны усугублять течение гипотиреоза, если он есть).

Обследование во время лечения:
Раз в месяц: Анализ крови клинический, анализ мочи, биохимия - АЛАТ, билирубин.
На 60-ой, 90, 120, 150, 180 дозе - мокрота 2 раза.
Иногда необходимы ежемесячные анализы мокроты, это на умотрение Вашего врача.
Раз в 2 месяца: рентгенологический контроль.
Дополнительные анализы - назначаются по клиническим показаниям. Если у Вас сахарный диабет - то Вам нужен контроль и самоконтроль. Я позже напишу отдельную тему для таких пациентов.

Лечение
Всего существует 4 большие группы больных. Мы сейчас будем разбирать только три, так как при устойчивости, повторюсь, лечение индивидуально.
Категория 1. Впервые выявленные больные с распространенным процессом (более 2 сегментов), полостями распада, бацилловыделением (любое из этих условий).
Фаза интенсивной терапии (масса тела от 60 до 90 кг): - 90 доз - доза - все таблетки
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Пиразинамид (2.0 - 4 таблетки)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Пиридоксин (витамин В6) - 1 таблетка.
Фаза продолжения лечения - 120 доз
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Больше Вам ничего не нужно для лечения туберкулеза. Все эти препараты прекрасно усваиваются из желудочно-кишечного тракта. Нет необходимости в уколах и капельницах, если Вы можете глотать и кушать.
Существуют комбинированные лекарства, например, Майрин- П, в которых уже есть все,что нужно - и надо будет принять всего 5 таблеток в день.
Все лекарства принимают одновременно, в одно и то же время дня (время значения не имеет).
Побочные действия:
Если в крови повышается активность печеночного фермента АЛАТ, но не более, чем в 5 раз от лабораторной нормы, то лечение не отменяют. Можно назначить эссенциале или карсил. Тяжелые лекарственные гепатиты, требующие отмены лечения, встречаются редко.
Тошнота легко устраняется приемом лекарств после еды, при сильной тошноте назначают церукал (противорвотный препарат).
Кожный зуд чаще является реакцией на пиразинамид, и снимается любым антигистаминными препаратом.
Головная боль - увеличить дозу витамина В6 до 2 таблеток.
Не пугайтесь, при приеме рифампицина будет красная моча, слезы, иногда даже пот - это нормально.

Изменения курса лечения - только при веских показаниях- то есть, наличии устойчивости (тогда будет назначен совершенно другой курс лечения, фаза интенсивной терапии начнется сначала), полная непереносимость одного из препаратов, лечение ВИЧ-инфекции (нельзя применять рифампицин), или окулистом будет отменен этамбутол (он противопоказан при некоторых, но не всех заболеваниях глаз).
Решение о переводе на фазу продолжения лечения тоже должно быть проведено через ЦВКК - если есть веские основания - например, сохранение бацилловыделения на 90-ой дозе.

Категория 3. Впервые выявленные больные с нераспространенным процессом ( 2 сегмента и менее), без полостей распада, без бацилловыделения (ВСЕ эти условия).
Фаза интенсивной терапии (масса тела от 60 до 90 кг): - 60 доз - доза - все таблетки
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Пиразинамид (2.0 - 4 таблетки)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Пиридоксин (витмаин В6) - 1 таблетка.
Фаза продолжения лечения - 120 доз
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы

После завершения лечения врач может предложить противорецидивный курс весной и осенью, по 2 месяца - изониазид и рифампицин.

Категория 2 А - рецидивы туберкулеза (Рецидив - это появление рентгенологической - увеличение изменений на снимке и бактериологической - появление палочек в мокроте - активности процесса, в любое время после завершения курса лечения).
Фаза интенсивной терапии (масса тела от 60 до 90 кг): - 90 доз - доза - все таблетки
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Пиразинамид (2.0 - 4 таблетки)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)
Стрептомицин 1.0 внутримышечно - это единственный нужный укол - 60 доз
Пиридоксин (витмаин В6) - 1 таблетка.
Фаза продолжения лечения - 150 доз
Изониазид (0.3 - 1 таблетка)
Рифампицин (0.6 - 4 капсулы)
Этамбутол (1.2 - 3 таблетки)

Перед назначением стрептомицина обязательная консультация ЛОР-врача, он категорически противопоказан, если у вас есть любое снижение слуха или болезнь Меньера (головокружение), а также болезнь почек со снижением их функции.

Повторю,что эта информация - официальные рекомендации Минздрава, имеющие силу должностной инструкции, и любые отклонения от этой инструкции должно быть очень серьезно обоснованы.

[AlexandraB]

Ссылка на приказ 109 не работает...
текст можно найти, например, тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
правда, не знаю, насколько он свежий, не было ли каких-то изменений..

[Vlvt_77]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Еще одна ссылка на приказ.

[Наталья П.]

Эта ссылка действует только в субботу и воскресенье, когда база Консультант+ доступна полнотекстово.

[jekky]

Вот еще: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ktyjxrf]

Уважаемая Анна Сергеевна!
Большое спасибо за прекрасную работу на форуме. В своей работе особо беспокойных родителей отправляю на Вашу страницу.
Сама читаю, множество ваших советов и ответов очень точны и профессиональны.
Конечно, кабинет фтизиопедиатра стараются обойти стороной, и смириться с положительной пробой Манту очень трудно. Можно понять родителей. К, сожалению, у нас прекрасно освещают свиной грипп, и совершенно забыли о туберкулезе, его как будто нет.
Желаю Вам здоровья, терпения, благодарности от людей, которые пишут вам.
Коллега

[kentos]

Анна Сергеевна не подскажите на Украине тоже действует 109 приказ, или существует другой ?

[Annabella]

Другой, конечно. Это же другое государство.

[Lib]

Доброе утро!
Насколько я понял, приказы во всех странах разные. Так же могут отличатся и названия документов (приказ, инструкция и т.д.). Но принципы лечения, лекарства, сроки лечения, группы и т.д. - все это одинаково. По крайней мере, это правило действует на территории стран бывшего СССР.
Это все конечно для меня одинаково, для человека, не имеющего специализированного медицинского образования.

[Annabella]

Теоретически, да, потому что во всех странах должны лечить по рекомендациям ВОЗ. На практике видим, что даже в столицах плохо со знанием примитивных вещей.

[HELLEN22]

Спасибо за полезную информацию.
Изучаю Приказ 109. Возник вопрос по группам диспансерного учета. Интересует "нулевая" группа. Правильно ли я понимаю, что пациентов в каждую из групп включает исключительно ЦВКК (а не фтизиатр из обычной поликлиники)? И первичное обследование для "нулевой" группы состоит как минимум из рентгенобследования и забора мокроты?

[Annabella]

На учет ставит фтизиатр, в нулевую ГДУ тоже. Подтверждает правильность действий ЦВКК. Минимум обследования - в последнем приложении к приказу, там такая большая таблица.