Ревматоидный Артрит (?)

[FatkGul]

Доброго дня!

Пришли результаты оставшихся анализов.

- Электрофорез белков суточной мочи
- HLA-B27
- Гепатиты В и С
- ВИЧ

Бланки результатов прикрепляю.

[FatkGul]

Хотела бы собрать все в кучу для удобства

В 2009-2010 году были жалобы на боли в спине, была направлена в республиканскую больницу (Уфа), к ортопеду, где был обнаружен сколиоз позвоночника.

В мае 2019 года стала появляться боль в правой стопе при ходьбе, в данной области присутствовала припухлость в области суставов пальцев ног, так же была боль и в тазобедренном суставе.

Обратилась к терапевту, сделала рентген стопы, общий анализ крови:
на снимке не смогли ничего обнаружить, по клиническому анализу крови было выявлено воспаление (высокий СОЭ).

В Ноябре 2021 года боли значительно усилились после того как подскользнулась на улице, удержалась но ногах, как такового падения не было. После этого, как мне показалось, началось обострение:

- Боль в правой стопе, припухлось в области суставов пальцев ног, боль в тазобедренном суставе (правом), область правого нижнего ребра. Так же присоединись боль в области суставов кисти и пальцев рук (с обоих сторон). Боль (в особенности- стоп ног, и тазобедренном и области нижнего правого ребра) стала сильной, не могла встать утром с кровати. Отмечу, что утром боль была значительно сильнее, чем в течении дня, присутствовала скованность.

На сегодняшний день результаты такие:

Вес без изменений, 50 кг. Кушаю хорошо.

Сообщение от NadezhdaDoc

Надо попытаться его отдиференцировать. Вполне вероятно это бедет артрит из группы серонегативных спондилоартритов. Понадобится рентген таза, кровь на HLA B27, а также скорее всего МРТ КПС(крестцово-подвздошных суставов).

- Анти-ЦЦП - отрицательно
- Ревматоидный фактор - отрицательно
- СОЭ в пределах 30-35 мм/ч
- С-Реактивный белок - 14,5 мг/л
- Носительство HLA B27 (обнаружен)
- Предположительно, отягощенный анамнез по перенесенному псориазу в прошлом (однократно, 10 лет назад). Проявления псориаза у отца.

- Для исключения ММ:

-Электрофорез белков крови- М-градиент- не обнаружен.
-Электрофорез белков мочи- Протеинурия - не определяется.
-Рентген костей таза и грудной клетки не выявил костных деструкций.

Жалобы:

-Утренняя скованность, продолжающаяся более часа после пробуждения.

-Утомляемость (нет желания что-либо делать в течении дня).

Периферический артрит:

-пальцев ног с обеих сторон: боль, припухлость, местное покраснение (иногда);

-суставы кистей (с обеих сторон): боль при ротации

-Коленный сустав правый: боль, ограничение в движении, сильная припухлость (сейчас осталась небольшая припухлость и дискомфорт).

Со стороны позвоночника и КПС:

-Боль в ягодице справа (отдает на мышцу задней поверхности бедра).
-Боль в области поясницы (средней интенсивности, не выражено).
-Боль в области нижнего ребра справа (выражено).
-Боль в области шеи (иногда)

Последние 2 недели самочувствие часто меняется, чаще, в течении дня все относительно терпимо, даже бывает, что практически нет явного болевого синдрома. Иногда (не всегда) под вечер становится хуже, болит все выше перечисленное. Около месяца назад бывало, что просыпалась посреди ночи от боли

Рентген КПС:

Сужение суставных щелей, в остальном - без особенностей. Костных эрозий не обнаружено.

МРТ КПС:

Двухсторонний сакроилеит (стадия?), сужение суставных щелей. Участки отека костного мозга в боковых массах крестца и сочлнениях.

МРТ правой стопы:

Дистресс-перелом, обширный отек костного мозга 3-5 пальцев правой стопы, синовит, артроз 1 плюснево-фалангового сустава.

Получаемое лечение:

НПВС (Ацеклофенак) по 100 мг - 2р/сутки
Арава (лефлуномид) по 20 мг - 1р/сутки
Холекациферол (Д3) по 2000 МЕ - 1р/сутки

Нахожусь в данный момент на больничном, физическая активность минимальная. Но начала недавно делать комплекс упражнений ЛФК (нашла видео уроки - "ЛФК при анкилозирующим спондилите высокой активности с Сергеем Николаевичем Кузяковым").

За время приема базисной терапии в течении 1,5 месяцев отмечаю некоторое улучшение (буду приводить по шкале боли от 0 до 10).

-выраженность боли в стопах (было: 9; стало 5)
-выраженность боли в суставах кистей (раньше не было, сейчас: 8)
-выраженность боли в коленном суставе (было 10; стало: 6 - присутствует небольшая скованность, не сгибается до конца нога)

-выраженность боли со стороны таза (было 10, стало 6 - сейчас)
-выраженность боли со стороны нижнего ребра справа сбоку (было 10, стало: 6)
-выраженность боли в пояснице (было 6, без изменений, но не всегда выражено, временами).
-выраженность боли в шее (раньше не наблюдалось, сейчас болит с утра, 8 баллов)

+ головная боль с утра, постепенно проходит самостоятельно.

Ответ на НПВС - облегчает боль частично (не могу сказать, что снимает боль на 100%).


Уважаемые врачи, буду очень признательна в помощи с определением точного диагноза:

Псориатический артрит (?)
Аксиальный псориатический артрит (?)
Анкилозирующий спондилит (?)

Так же есть ряд вопросов, если можно. Заранее простите, если вопросы дилетантские, просто я хочу разобраться для себя.

- Если я правильно поняла, то у меня псориатический артрит аксиальной формы (вовлечение позвоночника, сакроилеит), либо анкилозирующий спондилит с периферическим артритом? Это разные заболевания или они пересекаются между собой ?

- В литературе имеются данные, что анкилозирующий спондилит не реагирует на базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид и т.д). То же верно и для псориатического артрита аксиальной формы. Получается, единственными препаратами, способными затормозить патологические изменения позвоночника, крестца и его сочленений только биологические препараты (ингибиторы ФНО, интерлейкинов) ? Таким образом, получается, что базисная терапия лефлуномидом воздействует только на артрит суставов вне позвоночника ?

EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Рекомендация 10: У пациентов с преимущественно осевым заболеванием, которое является активным и имеет недостаточный ответ на НПВП, следует рассмотреть терапию bDMARD, который, согласно современной практике, является ингибитором TNF; когда имеется соответствующее поражение кожи, может быть предпочтительным ингибитор IL-17.

Axial involvement in psoriatic arthritis: An update for rheumatologists
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Обычные синтетические БПВП (например, метотрексат) и системные стероиды не рекомендуются при аксиальном ПсА на основании ограниченных данных исследований аксСпА; нет исследований с использованием этих методов лечения при аксиальном ПсА [ 32 , 76 , 77 ].

Учитывая, что прошло еще мало времени с момента начала базисной терапии лефлуномидом и то, что есть улучшения. Текущее лечение следует продолжить (накопительный эффект?)? Либо в моем случае предпочительнее было бы использовать био-препараты ? Именно с точки зрения замедления прогресирования.

Спасибо большое заранее за Ваши ответы

[Korzun]

Миеломы нет.
Остальные варианты диагноза вне моей компетенции.
Надеюсь, что наш ревматолог вернется к Вам с ответом.

[FatkGul]

Сообщение от Korzun

Миеломы нет.
Остальные варианты диагноза вне моей компетенции.
Надеюсь, что наш ревматолог вернется к Вам с ответом.

Александр Иванович, благодарю за внимание к моей теме. Хотела у вас еще спросить,

Сообщение от Korzun

В крови преданемичный железодефицт, который может быть следствием основного заболевания.

Имеет ли смысл сейчас возобновить прием железа бисглицинат ? Если да, то нужен ли отступ от приема моих препаратов для исключения взаимодействия ?

[Korzun]

Сообщение от FatkGul

Получаемое лечение:

НПВС (Ацеклофенак) по 100 мг - 2р/сутки
Арава (лефлуномид) по 20 мг - 1р/сутки
Холекациферол (Д3) по 2000 МЕ - 1р/сутки

1. Не очень понимаю зачем Д3. С доказанной пользой от него плохо, только рахит у деток.

2. Железо капризно для усвоения. И препараты и присутствующее воспаление могут ухудшать его всасываемость. Приглашу в тему нашего гематолога с вопросами - надо ли? И если надо, то чем и когда?

[FatkGul]

Сообщение от Korzun

1. Не очень понимаю зачем Д3. С доказанной пользой от него плохо, только рахит у деток.

2. Железо капризно для усвоения. И препараты и присутствующее воспаление могут ухудшать его всасываемость. Приглашу в тему нашего гематолога с вопросами - надо ли? И если надо, то чем и когда?

1) Назначила первая врач ревматолог. Не знаю, как с доказательствами. Но вроде как дефицит повсеместно распространен у нас, наверное, как общеукрепляющее (профилактика простуд?)

2) Да, я читала в разделе гематологии, что при воспалении лучше отменять прием (если правильно помню), как советует Вадим Валерьевич. Собственно, поэтому и перестала принимать. Но если есть преданемия и нет противопоказаний - почему не попытаться ? Или я не права ?

С уважением.

[Korzun]

Сообщение от FatkGul

1) Назначила первая врач ревматолог. Не знаю, как с доказательствами. Но вроде как дефицит повсеместно распространен у нас, наверное, как общеукрепляющее (профилактика простуд?)

2) Да, я читала в разделе гематологии, что при воспалении лучше отменять прием (если правильно помню), как советует Вадим Валерьевич. Собственно, пожтому и перестала принимать. Но если есть преданемия и нет противопоказаний - почему не попытаться ? Или я не права ?

С уважением.

1. Не, даже профилактика переломов от его приема не доказана. Простуды рядом не стояли. Плохо с доказательной базой у этого витамина. В мире есть некая когорта врачей (врачи Д), которые зачем-то фанатично всем подряд назначают этот витамин, бывает в очень высоких дозах. Зачем это делается остальные врачи не знают. Доказанной пользы от этого точно нет, сколько не изучали. Только лишь анализ на витамин Д лучше становится... "Витамины обогащают мочу и тех кто их производит." (с)

2. Подождем, что Вадим Валерьевич скажет. Я пригласил его в тему.

[Dr.Vad]

железо внутрь плохо усваивается при всяких ревматоидных заболеваниях, если нужно лечить жд, то подходит в/в железо, но нужно быть уверенным что жд есть, а не анемия хр. воспаления с уже высоким железом и ферритином

[NadezhdaDoc]

, обширный отек костного мозга 3-5 пальцев правой стопы, синовит, артроз 1 плюснево-фалангового сустава.

Вот это на МРТ может быть так называемым дактилитом - характерным проявлением как псориатического артрита, так и анкилозирующего спондилитаю

Уважаемые врачи, буду очень признательна в помощи с определением точного диагноза:

Псориатический артрит (?)
Аксиальный псориатический артрит (?)
Анкилозирующий спондилит (?)

- Если я правильно поняла, то у меня псориатический артрит аксиальной формы (вовлечение позвоночника, сакроилеит), либо анкилозирующий спондилит с периферическим артритом? Это разные заболевания или они пересекаются между собой ?

На мой взгляд - у вас псориатический артрит - есть как аксиальные проявления его(сакроилеит), так и периферическе(артрит). На анкилозирующий спондилит вы не набираете(нет рентгенологической картины, это пока, мы не знаем что будет через 5-10 лет). Вообще это не простой вопрос что у пациента(не всегда можно сказать, ди и не всегда нужно): Анкилозирующий спондилит + Псориаз или Псориатический артрит.

- В литературе имеются данные, что анкилозирующий спондилит не реагирует на базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид и т.д). То же верно и для псориатического артрита аксиальной формы. Получается, единственными препаратами, способными затормозить патологические изменения позвоночника, крестца и его сочленений только биологические препараты (ингибиторы ФНО, интерлейкинов) ? Таким образом, получается, что базисная терапия лефлуномидом воздействует только на артрит суставов вне позвоночника ?

БПВТ не влияют на аксиальные проявления(сакроилеит, спондилит), но возействуют на периферические(периферический артрит), что в вашей ситуации обязательно нужно. Кроме ГИБТ на аксиальные появления влияют НПВС, поэтому их, при данных проявлениях, часто назначают на длительный срок, а не курсом(к ним есть индивидуальная чувствительность, если ацеклофенак недостаточно эффективен - его можно попробовать заменить на другой НПВС).

Учитывая, что прошло еще мало времени с момента начала базисной терапии лефлуномидом и то, что есть улучшения. Текущее лечение следует продолжить (накопительный эффект?)? Либо в моем случае предпочительнее было бы использовать био-препараты ? Именно с точки зрения замедления прогресирования.

Думаю пока продолжать. Можно присоединить кортикостероиды в виде локальной терапии(инъекция в воспаленный сустав - например в опухшее колено). ГИБТ в нашей стране это отдельная история, часто грустная. Но пока этот вопрос поднимать рано.

[FatkGul]

Добрый день! Спасибо Вам большое за ответ!

Сообщение от NadezhdaDoc

На мой взгляд - у вас псориатический артрит - есть как аксиальные проявления его(сакроилеит), так и периферическе(артрит).Вообще это не простой вопрос что у пациента(не всегда можно сказать, ди и не всегда нужно): Анкилозирующий спондилит + Псориаз или Псориатический артрит.

Я поняла, что сейчас это не столь важно и не влияет на текущее лечение, но

На анкилозирующий спондилит вы не набираете(нет рентгенологической картины, это пока, мы не знаем что будет через 5-10 лет)

А какова типичная R картна для АС? У меня на рентгене КПС сужение суставных щелей без костных изменений.

Сообщение от NadezhdaDoc

БПВТ не влияют на аксиальные проявления(сакроилеит, спондилит), но возействуют на периферические(периферический артрит), что в вашей ситуации обязательно нужно. Кроме ГИБТ на аксиальные появления влияют НПВС, поэтому их, при данных проявлениях, часто назначают на длительный срок, а не курсом(к ним есть индивидуальная чувствительность, если ацеклофенак недостаточно эффективен - его можно попробовать заменить на другой НПВС).

А на какие НПВС можно заменить ацеклофенак? Может быть есть какой то определенный перечень препаратов - предпочтительнее ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВС? Есть ли принципиальная разница ?
Немного настораживают побочки на сердечно-сосудистую систему (учитывая, что их придется постоянно принимать). Проблемами с ЖКТ, на сколько я знаю, не страдаю. А вот по поводу сердца, делала только ЭКГ в 2021 году (проблем на ней не было).

Читала, что ПсА или АС могут давать осложнения на сердце (аортит) и на глаза (увеит). Какие то доп.обследования требуются сейчас при отсутствии жалоб?

Сообщение от NadezhdaDoc

Думаю пока продолжать. Можно присоединить кортикостероиды в виде локальной терапии(инъекция в воспаленный сустав - например в опухшее колено).

По поводу локальных инъекций ГКС - есть что обсудить с врачом в дальнейшем, но как я понимаю, это не такая уж простая процедура (как я понимаю), а доступность - для меня важная составляющая.

ГИБТ в нашей стране это отдельная история, часто грустная. Но пока этот вопрос поднимать рано.

Да, я как цены увидела на эти препараты, была в шоке! Самостоятельно не смогу себе позволить такое лечение. Если только попробовать "выбивать" по льготе, они же в списке ЖНВЛП.

Ну, об этом пока не хочется думать...

[NadezhdaDoc]

А какова типичная R картна для АС? У меня на рентгене КПС сужение суставных щелей без костных изменений.

Для того чтобы речь зашла об АС, нужен рентгенологический критерий - двухсторонний сакроилеит не менее 2 ст или односторонний не менее 3. Но такие изменения могут быть и при псориатическом артрите, поэтому для диагноза добавляются еще и нерентгенологические критериии. Но сейчас существует еще и понятие аксиального спондилита(нерентегологического), в рамках которого можно рассматривать тоже ваш диагноз. Но не нужно вам лезть в эти дебри.

А на какие НПВС можно заменить ацеклофенак? Может быть есть какой то определенный перечень препаратов - предпочтительнее ингибиторы ЦОГ-2 или неселективные НПВС? Есть ли принципиальная разница ?
Немного настораживают побочки на сердечно-сосудистую систему (учитывая, что их придется постоянно принимать). Проблемами с ЖКТ, на сколько я знаю, не страдаю. А вот по поводу сердца, делала только ЭКГ в 2021 году (проблем на ней не было).

Лучше селективные, т.к. возможно вам их придется принимать длительно(вовсе не обязательно постоянно, но с учетом активного сакроилеита по МРТ думаю не менее 3х месяцев) - содержащие эторикоксиб 90мг/сут или целекоксиб 200-400мг\сут. С учетом вашего возраста и отсутствия сердечно-сосудистых рисков в анамнезе - риск в этом плане небольшой.

Читала, что ПсА или АС могут давать осложнения на сердце (аортит) и на глаза (увеит). Какие то доп.обследования требуются сейчас при отсутствии жалоб?

Поражение глаз у взрослых это как правило больно, а не только покраснение. При появлении жалоб - к офтальмологу. ЭХО-КГ в идеале раз в год, ну и ЭКГ тоже, или при наличии жалоб.Особенно актуально при АС и при большом стаже заболевания.

[NadezhdaDoc]

По поводу локальных инъекций ГКС - есть что обсудить с врачом в дальнейшем, но как я понимаю, это не такая уж простая процедура (как я понимаю), а доступность - для меня важная составляющая.

Если есть доктор, который эти занимается(ревматолог, травматолог-ортопед) особой сложности не представляет - делается амбулаторно, быстро. Но это если есть показания - допустим ваш синовит в коленном суставе стойкий.

Да, я как цены увидела на эти препараты, была в шоке! Самостоятельно не смогу себе позволить такое лечение. Если только попробовать "выбивать" по льготе, они же в списке ЖНВЛП.
Ну, об этом пока не хочется думать...

Пока об этом рано думать. если не будет эффекта от лефлунамида, то в первую очередь надо будет решать вопрос и замене БПВТ - на метотрексат.

[FatkGul]

Огромное СПАСИБО Вам и другим врачам: Александру Ивановичу и Вадиму Валерьевичу за исчерпывающие ответы и за Ваше время. Очень ценю возможность получить второе мнение от высококлассных специалистов!

[FatkGul]

Доброго дня!

Не думала, что так скоро отпишусь, но вызвало тревогу увеличение уровня АЛТ.

Наблюдаюсь по месту жительства в поликлинике у терапевта (это помимо ревматолога), были назначены анализы: АЛТ, АСТ, СРБ, креатинин, ОАМ.

Результаты прикрепляю ниже.

Ранее биохимию печеночную сдавала спустя месяц приема лефлуномида, была в норме (есть в теме), сейчас >3,5 от ВГН.

Правильно ли я понимаю, что это гепатотоксичность лефлуномида? Как лучше поступить в данном случае? Снижать дозировку, пропускать прием ? С ревматологом не на связи сейчас, планово собиралась приехать к ней в начале февраля. Или может быть имеет смысл пересдать биохимию в Инвитро ?

P.S СРБ, кажется, потеряли..

Спасибо!

[FatkGul]

Здравствуйте!

Записалась на повторный прием к ревматологу на 5 февраля. Сдала рекомендованные анализы, результаты, мягко говоря, огорчили - Алт почти в 10 раз выше нормы...

На данный момент принимаю Арава 20 мг, эторикоксиб 90 мг в сутки, метипред отменен (последовательное снижение дозировки)

Попыталась сейчас выйти на связь с врачом, администратор номер телефона дать отказалась, сказала, что свяжется с врачом и перезвонит. Жду..

Из инструкции к препарату следует, что лечение нужно прекратить и провести «процедуру отмывания» колестирамином.

в случае передозировки или токсичности рекомендуется принимать колестирамин или активированный уголь, чтобы ускорить очищение организма. Колестирамин, принимаемый тремя здоровыми добровольцами перорально по 8 г 3 раза в день в течение 24 ч, снизил уровень содержания А771726 в плазме крови примерно на 40% — через 24 ч и на 49–65% — через 48 ч.

Процедура «отмывания»

После прекращения лечения лефлуномидом: колестирамин в дозе 8 г вводится 3 раза в день в течение 11 дней; в качестве альтернативы — 50 г активированного угля, измельченного в порошок, вводится 4 раза в день в течение 11 дней.

Независимо от выбранной процедуры «отмывания» необходимо провести проверку двумя отдельными тестами с интервалом как минимум в 14 дней и подождать полтора месяца с того момента, когда концентрация препарата в плазме впервые будет зафиксирована ниже 0,02 мг/л, до момента оплодотворения.

1) Можно ли добавить урсофальк дополнительно ?

2) Как быть дальше с лечением ? Следует ожидать обострения артрита ?
На сколько я знаю, метотрексат тоже токсичен для печени. Понятно, что будем еще обсуждать с врачом, просто хотелось получить мнение, если можно.

Спасибо