Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Трудно что либо добавить к прекрасному ответу Валентина Викторовича. Прав и студент как в отношении роли печени в неожиданной декомпенсации надпочечниковой недостаточности при назначении L-тироксина, так и в поражении вилочковой железы, как причины плохого узнавания антигена Candida albicans т-лимфоцитами. Единственно, из своего опыта сказал бы, что добавление небольшой дозы лазикса с щедрым введением физиологического р-ра ускоряет коррекцию как гипонатрии, так и гиперкалиемии. Я бы также следил за ЭКГ. У меня сейчас нет свежего интересного случая о щитовидной железе. Как появится, дам знать. Могу поделиться случаем по сахарному диабету. Если интересно, загляните в свободную дискуссию русмедсервера, Ох уж эта Эндокринология ! СЛУЧАЙ №4. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- !!!! Лазикс и другие мочегонные при надпочечниковой недостаточности, а уж особенно при ее декомпенсации, противопоказанны. Практически любое мочегонное - антагонист минералокортикоидных эффектов. Их введение усугубит гиповолемию и гипонатриемию. Если проблема в одной только надпочечниковой недостаточности, то электролитные расстройства на фоне массивного введения гидрокортизона достаточно быстро ликвидируются, как правило к концу первого дня лечения.

Студент ----- Ув. Валентин Викторович ! Зачем так категорично!? Мне кажется Участковый очень даже прав! С ув. Студент

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- А мне так не кажется. Точнее это не кажется не мне, а является правилом, принятым большинством. Позвольте повторно не объяснять почему это так.

Студент ----- Гм.. Странно.. Сколько раз использовали и Лазикс и Маннитол и Мочевину при Натрии ниже 120. Видно у нас разные вгляды на почечную физиологию.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Хорошо понимаю Ваше, Валентин Викторович, недоумение. Лазикс при гипоальдестеронизме? Тот лазикс, который понижает циркуляторный объем? Тот лазикс, который сам по себе вызывает гипонатриемию? Давайте разберемся. В чем патологический процесс при надпочечниковой недостаточности в отношении электролитов? При недостаточной выработке альдостерона происходит потеря Na<SUP></SUP>, за которым следует вода. Эта вода частично реадсорбируется повышенным выделением антидиуретичемкого гормона. Отсюда пониженный объем плазмы и гиронатриемия. Петлевые диуретики воздействуют на многие звенья канальцевой реарбсорбции и секреции, но наиболее выраженным эффектом является Na<SUP></SUP>, К<SUP></SUP>, 2Cl<SUP>-</SUP> симпорт. То есть потеря и калия и натрия. Активизированные минералокортикоидные рецепторы вызывают потерю Na<SUP></SUP> и задержку К<SUP></SUP>. Таким образом лазикс аналогичен альдестерону в отношении калия и тут имеет прямой смысл назначать лазикс при дефиците альдостерона. В отношении натрия ситуация несколько более сложная. Если больному, описанному студентам начать давать просто лазикс, то его циркулярый объем снизится еще больше, гипонатриемия усугубится, возможно развитие тошноты, слабости, ступор или даже кома. Почему же диуретики, как заметил студент, даются при гипонатриемии? Да потому что они даются вместе с гипертоническим или с физ-раствором, в зависимости от остроты ситуации. Давайте откроем руководство Бреннера “Почка”, шестое издание 2000 года. <SUP>00ff">1</SUP> Вот что он пишет на странице 906 о логике назначении лазикса фуросемида при гипонатриемии. Привожу также упомянутые им ссылки. “Если концентрация электролитов Na<SUP></SUP> К<SUP></SUP> вливаемой жидкости выше электролитов мочи Na<SUP></SUP> К<SUP></SUP>, уровень плазмы Na<SUP></SUP> увеличивается. Это так, потому что свободная вода экскретируется всегда, когда Na<SUP></SUP> К<SUP></SUP> в моче превышает Na<SUP></SUP> плазмы. Так как вливаемый Na<SUP></SUP> полностью экскретируется, <SUP>00ff">2</SUP> подъем в осмолярности плазмы мал и временен. <SUP>3</SUP> По этой причине одновременное назначение фуросемида, который понижает реабсорбцию свободной воды и понижает осмолярность мочи, вызывает экскрецию натрия в гораздо большем объеме мочи и ведет к гораздо большем негативном балансе воды. Это ведет к более быстрой коррекции концентрации Na<SUP></SUP> плазмы. <SUP>00ff">3</SUP> “. Другими словами, эффект диуретиков на натрий плазмы является функцией потребления воды. Так как петлевые диуретики подавляют способность почек как концентрировать, так и разбавлять мочу, пациенты с плазмой, перегруженной водой будут задерживать воду и понижать концентрацию натрия, а пациенты со сниженным колличеством воды потеряют воду и увеличат концентрацию натрия. Путем “отравления” восходящей петли Генле, петлевые диуретики уменьшают осмолярность медулярного интерстициума. Поэтому, даже когда антидиуретический гормон не может быть подавлен, эффекты этого гормона могут быть уменьшены путем использования петлевого диуретика и моча станет более разбавлена, чем плазма крови. Надеюсь, что после внимательного прочтения вышеописанных доводов сам факт применения фуросемида Вам покажется менее обсурдным. Назначение лазикса с физ-раствором является, хотя и несколько более оптимальным, совсем не обязательным, и, как Вы справедливо заметили, заместительная терапия стероидами сама по себе постепенно нормализует электролитный баланс. Хотя один день кажется несколько оптимистичен, ведь только на максимальную выработку протеинов-электролитных канальцев при стимуляции минералокортикоидных рецепторов потребуется несколько часов. В случае гипонатриемии с клинической картиной декомпенсации назначение гипертонического или физ-раствора с лазиксом является обязательным, а не художественным выбором. Меня интересует отсутствие минералокортикоида в Вашем лечении. Используете ли Вы их? Как на счет бетаметазона? Ведь назначение гидрокортизона делает ваш тест с синактеном бесполезным? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS"> <HR WIDTH=75% SIZE=2> >00ff">1. Brenner &amp; Rectors The Kidney, Sixth Edition, Copyright © 2000 W. B. Saunders Company 00ff">2. Nolph KD, Schrier RW: Sodium, potassium and water metabolism in the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Am J Med 49:534, 1970. 00ff">3. Berl T: Treating hyponatremia. Are we damned if we do and damned if we dont? Kidney Int 37:1008, 1990. 00ff">4. Hantman D, Rossier B, Zohlman R, Schrier R: Rapid correction of hyponatremia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone: An alternative treatment to hypertonic saline. Ann Intern Med 78:870, 1973.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Дорогие мои! У меня нет ни малейшего НЕДОУМЕНИЯ в отношении надпочечниковой недостаточности в том отношении, о котором Вы пишете и в каком-либо другом. Извиняюсь за самоуверенность, но бессмысленные разговоры начинают надоедать... Дело в том, что в своей диссертации, которая посвящена именно последней я объединил 426 клинических случаев болезни Аддисона и на сегодняшний день имею более 200 собственных наблюдений. Я уже съел с этим всем собаку вместе со столовыми приборами. Сколько больных с болезнь Аддисона Вы видели реально? 2 или 3? У скольких из них Вы купировали Аддисонический криз? Вы именно при надпочечниковой недостаточности ежедневно применяете мочевину и лазикс? Речь идет не о взглядах на почечную патологию по поводу которой вы назначаете лазикс, маннитол и мочевину, а о конкретной нозологии, то бишь, первичном гипокортицизме. Ваши рассуждения, доргой участковый, ничего общего с реальаной жизнью надпочечниковой недостаточности не имеют. С тем же успехом можно говорить о звездах и луне... И даже привести пару ссылок, правда из другой оперы. В реальаной клинической практике назначение мочегонных при острой надпочечниковой недостаточности не имеет ни малейшего клинического ни патофизиологического смысла для тех, кто читает это впервые, открою секрет - они противопоказанны. Любые электролитные расстройства коррегируются именно за тот срок, который я описал на фоне заместительаной терапией гидрокортизоном и переливанием физ. р-ра. Не экстраполируйте изречения о таких абстрактных понятиях как гипонатриемия и гиперкалиемия на конкретную нозологию. И, ради бога, не приводите мне литературных источников про надпочечниковую недостаточность. Она мне вся известна, начиная с 1855 года, за исключением источников, изданных на китайском и подобных ему языках. Про минералокортикоиды я не говорю потому, что если суточная доза гидрокортизона превышает 100 мг в сутки, в дополнительном назначении 9-альфа-фторкортизола смысла нет. Нет клинического смысла и в проведении пробы с синактеном при остром состоянии - это можно безболезненно отложить. Бетаметазон и дексаметазон не являются средствами выбора в лечении острого гипокортицизма, оптимален гидрокортизон. Для хронической терапии во всем мире его рекомендует только проф. Devid Orth. Но это длинная история я в свое время уложился в 14 листов А4. И, самое главное, этот сервер, придуман для обсуждения проблем патологии щитовидной железы и дальнейшие рассуждения о надпочечниковой недостаточности нужно прекратить. Обратите внимание, что мы обсуждаем? Если речь и начинает заходить о щитовидной железе, то обязательно в виде паранояльных идей о ее трансплантации при гипотиреозе или о каких-то плодах Lime.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Глубоко уважаемый Валентин Викторович. Извиняюсь, никак не ожидал Вас рассердить. Возможно в тех четырех восклицательных знаках были вложены совсем другие эмоции. Гнев? Ярость? Восторг? Обескураженность? Я совсем не хотел унизить ни Ваши глубокие знания в эндокринологии, ни описанный Вами широчайший клинический опыт. Я, скорее обращался не лично к Вам, а к воображаемому читателю. Я часто ошибаюсь, ошибаются и другие, в том числе в редких случаях и Вы. Хотелось бы видеть эту дискуссию свободную от обид и раздражений, без переходов на личности, разговор по существу. Хорошо, лазикс сомнителен при этой патологии, хорошо, противопоказан. Я буду рад услышать аргументы. Если я ошибаюсь, в каком физиологическом звене нарушена логика? Ваша позиция, поставленная правильно может быть очень даже сильна. Есть ли смысл переводить больного из гиповолемии в гиперволемию только чтобы лазикс стал эффективен? Лежат ли опасности в этой стратегии? Или я не прав потому, что у Вас богатый опыт и упомянутая толстая диссертация? Не сомневаюсь, что она оставила глубокий отпечаток на лечение болезни Аддисона как в России, так и за рубежом. Очевидно, что открывая дискуссию Вы ожидали вопросы и ответы, а не диалог. Но у Вас достаточно знаний, Валентин Викторович, чтобы не боятся настоящей дискуссии или временных отклонений темы на другие вопросы в пределах эндокринологии. Аргументы, без перехода на личности, не унизят Вас ни перед работниками Вашей кафедры ни перед пациентами. Грубость может. Итак, в чем Ваши возражения к следующей схеме лечения адреналового криза: 10 мг дексаметазона в день с физ-раствором и одновременный тест с синактеном? Уместна ли дача гидрокортизона вместе с флюдрокортизоном при лечении хронической болезни Адиссона? Приготовьтесь, я просто так не сдаюсь!GDINGS"> >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Вы не хотите понять одного, что я пытаюсь донести, приводя в качестве аргумента количество больных, которых мы и не только мы наблюдали. Еще меня задели разговоры про сколько раз использовали и Лазикс и Маннитол и Мочевину при Натрии ниже 120. Просто стало интересно, сколько же раз при надпочечниковой недостаточности это делалось. Именно поэтому пришлось рассказать про свой опыт. Итак, повторяюсь... Проблемы с электролитами никакой нет. Сдвиги нормализуются на фоне введения гидрокортизона и переливания жидкости. Какую проблему мы решаем? Какой смысл тратить на это столько энергии, когда много реальных сложностей. Я недоумеваю только по этому поводу. Давате займемся делом. Я жду именно диалог, но только констуктивный. Трудно искать черную кошку в темной комнате, особенно, когда ее там нет. Только что ОПЯТЬ как ни зарекался ввязался в разговоры об этой кроличьей трансплантации. Там конечно не тоже самое, но в принципе, люди тоже не понимают, какую проблему они решают. На личности я не переходил. Я говорил только о себе. 10 мг дексаметазона хорошо ввести дома или в скорой помощи, как Вы справедливо заметили, с физраствором. В тесте с синактеном в ургентной ситуации нет необходимости, как я уже говорил, его можно и нужно если нужно провести после. По приезду в клинику наиболее оптимален переход на гидрокортизон. Комбинация гидрокортизона таблетированного с флюдрокортизоном - это как раз и есть наиболее принятая в мире схема заместительной терапии надпочечниковой недостаточности. Если показалось, что я грублю, прошу прощения перед лицом все глобальной сети.

Студент ----- Приветствую Всех! Вот это да!! Наконец то глазам предстала настоящая врачебная дискуссия , где доводами являются физиология, фармакодинамика и логика тех или иных шагов или назначения препаратов. Первое, я согласен с Валентином Викторовичем о практически достаточном назначении гидроортизона для купирования Адиссонова криза у большинства больных. Но с другой стороны, его нозологический подход и оставления без внимания жизнеугрожающих симптомов , делает философию его позиции очень уязвимой. Практически любой больной поступающий в неотложном состоянии сначала нуждается в лечении симптомов, как то инф.миок. или рассл. аневр. аорты куп.боли , гипоксемии, гипотонии, а потом уже так сказать патогенетическое или нозологическое лечение. Как в данном случае пример с Гипонатремией или гиперкалемией.Вопрос Вам по ходу..От чего по вашему умрет больной при не леченном кризе?от недостаточности коры надп. , давайте договоримся аргумент не достаточный для этого уровня дискуссии. Потом открывая секреты публике ,а публика тут разная, как Вы уже догадались для тех, кто читает это впервые, открою секрет - они противопоказанны. Давайте хоть пару-тройку слов обоснования категоричным заявлениям , я и другие будут очень благодарны услышать что-то новенькое! Участковому! Спасибо за красивое физиологическое обоснование назначения на первый взгляд антагонистов Альдостерона при его недостаточности. Конечно для оппонентов лучше приводить точные единицы электролитов , когда показана данная терапия, так как очень может быть они их не встречали либо пропускали. По существу вопроса имею место добавить, что Лазикс также имеет цель избежать отека легких при назначении гипертонии, а так же понижение Калия при коротком назначении - минимально, гипокалемия эффект сравнительно длительного применения, и особой ставки я бы на это не делал. Назначения жидкости так-же имеет целью не только доставки свободного Натрия , но и увеличения циркуляторного обьема, внутрисосудистого русла, для подавления выработки Антидиуретического Гормона. Так же здесь является еще звеном Натрийуретический фактор, но да ладно уж, этой информации я думаю достаточно для этого простого как показалось на первый взгляд случая. Еще раз разрешите высказать искреннюю благодарность всем участникам дискуссии за интересный обмен мнениями. И случай, вышеприведенный ,из что ни на есть реальной жизни! И если мы уж отклоняемся от Букваря, то, я думаю ,это как раз те моменты где можно допустить ошибку, или выбрать неверный алгоритм следующего шага, так что я думаю ни кто не в обиде. Еще раз повторюсь по поводу дискуссии - просто красиво и блестяще! С нетерпением жду сообщений на поднятые Участковым вопросы. Свое мнение, так как вопрос не адрессован лично мне выскажу позже. С ув.и громадным интересом - Студент.

Студент ----- Ув. Валентин Викторович! Уп-с.. Мы трудились в одно время над своими сообщениями. -. Давате займемся делом. Я жду именно диалог, но только констуктивный. Искренне желаю того же. У нас просто немного разный опыт проведения конференций. На мой взгляд если вы хотите направить беседу по определенной теме , то вывешивается случай истории болезни по той теме, вопросы о которой вы хотите обсудить. Участники задают дополнительные вопросы к лаб.показат. если им это интересно с кратким обоснов.до или после зачем этот лаб. показ. их интересует , к дополнительным методам обследования так же. Потом, по алгоритму диагностики и лечения. То есть Ваш случай, он как стержень проблемы и постепенно формируется дерево вопросов которые которые логически возникают при решении оной. Ответы на эти вопросы и обмен взглядами подходов делает эти дискуссии очень полезными для всех учавствующих сторон. Потом об уставном соответствии только ЩЖ. Согласитесь такая красивая специальность как Эндокринология, где столько подводных камней для общих терапевтов,и так много больных с тем же диабетом, кому в Сеченова добраться как на Луну, и приходится решать Цеховому терапевту на местах, что назначить и как назначить, и какие вопросы у меня должны возникнуть к этому больному.Да..да..Вопросы! Искусство вопроса, одна из очень важных сторн квалификации врача. И этому учишься у коллег в дискуссиях. Вобщем и целом мне наша дискуссия нравится, пусть даже вопрос зашел об единичных случаях, но это и есть та иногда трудная реальность , когда больных направляют в Университетские клиники, в надежде ,что уровень экспертизы коллег решит эту не совсем стандартную ситуацию. С ув. Студент.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- У меня только ответ на вопрос по ходу и предложение. Умрет больной чаще всего при явлениях сосудистого коллапса и гиповолемии от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Дисэлектролитемия этому безусловно поможет. Предложение! Меня да и не только волнует такая проблема... Сейчас дрогнет рука. Дело в том, я не знаю, что повлечет за собой то, что я сейчас напишу. Кстати, я без иронии и шуток, мне свойстенных. Это аутоиммунный тиреоидит. У нас уже есть зачатки обсуждения об этом. Точнее там не обсуждение, а пара грубых фраз. Парадокс в том, что это действительно одна из проклятых проблем клинической эндокринологии, но в это обсуждение никто не вступает. Куда важнее говорить о кроличьей трансплантации и лазиксе при НН. Вопрос на засыпку в ту дискуссию: Как поставить диагноз аутоиммунного тиреоидита?. Дело в том, что мы на кафедре пытаемся разработать некий консенсус на этот счет. Если уважаемые участники нам помогут, будем благодарны.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Рад, что можно уйти от траты времени, доказывая, что фуросемид может быть полезен при гипонатриемии, что высокий Т<SUB>4</SUB> бывает при нормальном ТТГ, что лечить гипотиреоз не надо, если гипотиреоза нет, и прочее. Я тоже удивлен, зачем Вы комментируете по поводу пересадки клеток щитовидной железы. Мне кажется там люди друг друга понимают и Ваше участие совсем не обязательно. Видно, что за свойственной Вам, Валентин Викторович, иронией и шутками скрывается искреннее желание разработать консенсус по поводу диагностики аутоиммунного тиреоидита на кафедре эндокринологии академии имени Сеченова. Пожалуйста, уточните, в диагностике какого вида аутоиммунного тироидита возникают трудности? Какой тип диагностики непонятен? И вообще, ко мне ли Вы обращаетесь? Или Вы задаете вопрос специалистам в области лечения заболеваний эндокринных органов с целью пролить свет на эту проблему? Дайте знать. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Обращаюсь я как всегда ко всем. Боюсь, что мое участие придется терпеть во всех обсуждениях. На сервере анархии не бывать. Уже начинают периодически публиковать объявления про пищевые добавки, которые приходится стирать. Я не пытаюсь разобраться с помощью нашей дискуссии в диагностике аутоиммунного тиреоидита, а тем более разработать таким образом консенсус, если он вообще возможен на данном этапе. Тиреоидит - это один из мифов отечественной тиреоидологии. Проблема в том, что на 10 установленных в России диагнозов АИТ реально существет в лучшем случае 2. Про лечение я вообще молчу. Это обсуждение должно быть на ТИРОНЕТ, для того, чтобы имеющий глаза увидел.

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Хотелось бы узнать какие два АИТ существуют реально и какие восемь являются мифами отечественной тиреоидологии. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">