Интересный клинический случай.......ваше мнение по терапии?

[qwe]

Больной М. 70 лет.
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфатктный (1992г.) кардиосклероз.НКIIА. Сахарный диабет II тип (ИНСД), компенсированный.
Жалобы на типичные стенокардитические боли, одышку при незначительных физ. нагрузках ( несколько шагов), головокружения, перебои в работе сердца.
Объективно - брадикардия 40-60 уд.в.мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
ЭКГ - синусовая брадикардия.Частая желудочковая экстрасистолия (R на Т), с частыми эпизодами бигеминии. АВ блокада I cт.(PQ=0,30) ЭОС - отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса.Рубцовые изменения перегодочно-верхушечной и задне-диафрагмальной области левого желудочка.
ЭхоКГ - умеренная дилятация левых отделов. Регургитация на аортальном клапне IIcт., митральном клапне I ст.
На данный момент получает - нитраты, предуктал, гепарин, аспирин, манинил, метформин.
Вопрос. Ваше мнение по поводу профилактики фибриляции желудочков у больного с экстрасистолией (R на Т) при наличии СССУ и АВ болкады I ст. ?
Противопоказана ли в данном случае метаболическая терапия препаратми калия?
(P.S. Лидокаин и мекситил просьба не предлагать их у нас нет.)

[V.Dvorianchikov]

Ну, вот! Классический терминальный хламидиоз (простатита и артрита в описании не достает) и классические показания для гомеопатического Digitalis!
Может, пока не совсем поздно, все-таки попробовать гомеопатию, раз уж дела у дедушики, прямо скажем, неважные? Или пусть помирает за (чужую) идею?

[Alexander Kotok]

Действительно, можно было бы попробовать Digitalis в невысоком разведении (например, 6 или 12СН). Несколькими годами раньше для данного пациента, может быть, подошёл бы Adrenalinum 6CH, но сейчас, похоже, поздновато. Можно думать о Lachesis или Naja, но для этого нужны дополнительные сведения, перечисление нозологических единиц здесь бессмысленно. Гомеопатический дигиталис приобрести проблемы нет, это не лидокаин. Вообще, "очная" консультация хорошего гомеопата здесь бы не повредила. При "нормальном" развитии событий, что с лидокаином, что без, прогноз неважный.

[qwe]

Уважаемый V.Dvorianchikov, мысль о хламидийной природе атеросклероза уже известна и широко обсуждаема, но в данном конкретном случае пациента надо лечить реально и именно сегодня. Возможно не помешала бы антибактериальная терапия, но не хотелось , чтобы и в данном разделе диспут опять ушел в высоко научные измышления о роли хламидийной инфекции. У пациента имеет место высокий риск фибриляции желудочков, а сердечные гликозиды противопоказаны при брадикардии, АВ-блокаде и экстрасистолии. Мы прекрасно понимаем , что на фоне нарушения кровоснабжения миокрда развиваются нарушения метаболизма в кардиомиоцитах и метаболическая терапия , в том числе препартами калия в данном случае , на фоне угнетения активности синусового узла - то немногое что может быт эффективным. Но по данным литературы калий при АВ блокаде нужно применять с осторожностью. Как быть?

[Michinio]

Господа!

Как врачиб вы должны сделать все! Ноб не думайте, что уже давольно поздно, может лучше не мучить пациента?

Прошу прощения, если чтото не то сказал, но вылечить пациента мне(i. e. студенту) кажется невозможным. А если возможно, скажыте, пожалуюста, как?

[V.Dvorianchikov]

Уважаемый Qwe,
Поймите, что прогрессирование заболевания зависит исключительно от того, останется инфекция в очагах поражения или нет. Раньше я активно стремился внедрить такой подход, но контингент оказался уж больно бестолковым - они по привычке постоянно тянули в рот какую-нибудь гадость. И мне надоела эта многомесячная борьба против болезни и пациентов одновременно. Когда я понял, что схема, в принципе, работает (с тех пор никто из пролечившихся так и не умер), я поспешил откреститься от этой занудной компании старых блудников и блудниц (хотя, конечно, не все больные ИБС таковыми являлись). По здравому разумению, за то время, которое тратится на одного такого "ветерана хламидиозного движения", можно вылечить полтора-два десятка начинающих хламидиозников, которые, если их не вылечить, станут такими же "ветеранами". Конечно, слегка цинично, как и все, что связано с макростатистикой, но целесообразно.
Даже если я предоставлю вам все необходимое, вы (саостоятельно или с чьей-либо помощью) вряд ли сможете провести полноценный гомеопатический курс - в Питере нет хороших гомеопатов. Однако поддерживающая гомеопатическая терапия вам по силам. При этом болезнь, конечно, будет прогрессировать, но значительно медленнее, что не так уж плохо, с учетом возраста больного. Если нужны конкретные схемы - могу предоставить.

[Gilarov]

Уважаемый коллега!
А может и не надо профилактики? М. Б. эти экстрасистолы - замещающие комплексы и если ускорить ЧСС у пациента, то они уйдут? Далее, если у больного СССУ, то может имеет смысл подумать о постановке ЭКС? Кроме того, Вы не сообщаете, есть ли при ЭхоКГ зоны гипокинезии и какова фракция выброса? К проводимой Вами терапии я бы добавил ингибиторы АПФ, пускай в малых дозах. Что касается калия, то для начала хотелось бы узнать его уровень в крови. Если он нормальный, то зачем его вводить, если низкий – надо вводить. Извините, что вопросов больше, чем ответов.

[Gilarov]

Вдогонку, так сказать...
При столь выраженной брадикардии, Вы вообще сильно ограничены в антиаритмиках. Наилучший результат дали бы бета-блокаторы и кордарон, но они, увы, урежают ЧСС. Так что выход, повторюсь один-ЭКС.

[Gilarov]

Теперь к Вам, г-н Коток!
Уверяю Вас, что при современных подходах (которых, увы, лишен мой коллега, обратившийся с вопросом), прогноз этого больного не так уж плох. Во-первых, ему необходимо сделать коронарографию, а по результатам оной или ангиопластику или АКШ (учитывая диабет и длительность болезни - вероятнее второе). Во-вторых, имплантировать ЭКС, а для профилактики фибрилляции и ЖТ - кардиовертер-дефибриллятор. К сожалению, все эти методы в нашей стране малодоступны. Пожалуй, только ЭКС в Москве ставят бесплатно. Остальное же очень дорого...

[qwe]

Большое спасибо всем за ответы и за посешения!
Сразу пошел в поисковые системы и поинтересовался гомеопатическим Digitalis. Вот что я там нашел.

Дигиталис (Digitalis)
Сырье: Digitalis purpurea L. - Наперстянка красная (листья или верхушки надземных побегов).
Семейство: Норичниковые - Scrophulariaceae.
Гомеопатические гранулы D3, C3, C6 и выше. Капли D3, C3, C6 и выше.
Действует на систему кровообращения, выделительные (секреторные) железы, фиброзную и апоневротическую ткань (связки и суставы), клетчатку, слизистые оболочки, нервную систему головного мозга, мышцы органов. Применяют при пороках сердца, плеврите, хроническом бронхите, гастрите, колите. Характерные признаки: усиленная сердечная деятельность, сильное сердцебиение, боль в висках, в правой и левой половине головы, ослабление памяти, маниакальный бред, недержание мочи, расстройство пищеварения.
______________________

ПУМПАНÒ (PUMPAN&Ograve
Производитель:
«Рихард Биттнер ГмбХ», А-9344, Вайтенсфельд, 183, Австрия.
ИНСТРУКЦИЯ ПО МЕДИЦИНСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ
Регистрационный номер: П-8-242 № 007865
Торговое название препарата: Пумпан.
Лекарственная форма: раствор для приема внутрь.
Описание лекарственной формы: прозрачный раствор желтоватого или желтовато-красного цвета с легким специфическим запахом и привкусом плодов боярышника.

Состав: в 100 мл содержится Crataegus D1 20 мл, Arnica D6 10 мл, Kalium carbonicum D6 10 мл, Digitalis D12 10 мл, Convallaria D12 10 мл, этиловый спирт 43 % по весу.

Фармакологическая группа: код АТС: С01ЕХ, гомеопатическое комплексное средство, применяемое для лечения заболеваний сердца.

Показания к применению: в комплексной терапии хронической ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертонии, дистрофических изменений миокарда, нарушений ритма (экстрасистолии), начальных стадий сердечной недостаточности, кардионевроза.



Чесно говоря с гомеопатией вообще не знаком и это могло бы быть темой для отдельной коференции. Я пока еще молодой врач , с классическим образованием и к гомеопатии в своей практике еще не прибегал, даже не знаю верить ей или нет.....

Мне это было очень интересно, надеюсь и тем кто посещает конференцию, но не пишет тоже, поэтому решил бросить сюда выписки из сайтов.

Уважаемый V.Dvorianchikov, буду очень признателен если вышлите схемы лечения хламидиоза особенно для "ветерана хламидиозного движения".

Уважаемый Gilarov, вопрос о профилактике возник по тому, что раньше такие экстрасистолы не регистрировались, на замещающие они не очень похожи, так как они ранние (R на Т) и с частыми эпизодами бигеминии. Как бы все это считается высокими градациями....., и сидеть без дела , просто констатируя факт неинтересно. На счет ускорения ритма думали, но у пациента ДЕЙСТВИТЕЛЬНО прогрессирующая стенокардия. Да , возможен эуфиллин , но он ухудшает метаболизм и повышает потребность в кислороде, может изадрин или атропин? Что лучше на фоне прогрессирующей стенокардии? ЭКС после стабилизации - естественно.
Завтра сообщу на счет личия зон гипокинезии и ФВ.
Спасибо, вы подтвердили наше мнение на счет ингибиторов АПФ, уже назначили. Насчет в-блок., и кордарона - онятно если бы небыло брадикардии возможно и случай был бы не столь интересен. А вот по поводу препаратов калия, поляризующей смеси и т.п. , а также гипокалиэмии можно было бы подискутировать. Считаю что уровень калия в крови не всегда может точно отображать уровень калия в клетке, т.е. наличия или отсутствия гипокалийгистии. Убежден, что даже при нормальном уровне калия в плазме, на фоне локальных нарушений кровообращения в миокарде возможно развитие дистрофических явлений (вплот до некроза) с соответствующей гипокалигистией, регистрирующейся на ЭКГ.
У данного пациента на ЭКГ - симпатичные равнобедренные з.Т. А вот например в Мошковский применение препаратов калия на фоне АВ блокады рекомендует проводить с осторожностью. Почему? Не разовьется ли в данном случае более лучшее проведение по реентри или " подпитаются" калием очаги патологического автоматизме , при остающихся нарушених АВ проведения? Возможно вопросы идиотские , но я не стесняюсь

[Gilarov]

Уважаемый коллега!
К сожалению, не знаю Вашего имени. Что касается Машковского, то это он прав. Гиперкалиемия брадикардию может усугублять. Замещающие или нет... Если у больного нестабильная стенокардия, то ускорять его не стоит, естественно. Как я понимаю, коронарография и последующая ангиопластика ему не грозит. Остается только гепарин в/в под контролем АЧТВ (или низкомолекулярные гепарины безо всякого контроля), нитраты в/в, аспирин и ингибиторы АПФ. Можно еще добавить статины (мевакор, зокор и т. п.). Есть немало сообщений о том, что они оказывают противовоспалительное и стабилизирующее действие на бляшку. Что касается гомеопатии - я не гомеопат, но примите во внимание, что у учавствующих в данном форуме господ опыт лечения нестабильной стенокардии не велик, и методы их никаким проверкам не поддвергались. Относительно хламидий и атеросклероза... Ну, у Владимира Дворянчикова хламидии вообще виновники всех бед человеческих. А атеросклероз, как говорил один очень мудрый доктор, заболевание полиэтиологическое. Авось и хламидиям место найдется...
Кстати, а сахара у него нормальные? Ибо при гипергликемии транспорт калия нарушается.

[V.Dvorianchikov]

К сожалению, мои схемы предполагают использование некоторых экзотических препаратов, не доступных в Питере. Правда, пара упаковок там должна быть - если потребуется, я это уточню. Пока же давайте попытаемся стабилизировать состояние обычным гомеопатическим набором. За тем можно будет действовать увереннее.
Итак, первым делом потребуются Digitalis 6, Apocynum cannabinum 6 и Cactus grandiflorus 6. Они продаются в гомеопатической аптеке. Хранить их нужно в темемном месте и только(!) при комнатной (15-35С) температуре.

Digitalis надо будет принимать 2-4 раза в день, за 15-30 минут до еды. Начинайте с одного драже на прием и с каждой последующей дачей увеличивайте на одно драже, пока пациент не почувствует улучшения (но не более 5 драже на прием). Препарат можно запивать обычной водой (предпочтительно, если во рту есть металл), или рассасывать под языком. Другой вариант (если состояние требует постоянного воздействия) состоит в том, чтобы раздавить 10-15 драже между листками бумаги, всыпать в стакан с обычной водой комнатной температуры и быстро(!) размешать. Отпивать по глотку в течение дня (беречь от прямого солнечного света).

Apocynum нужен для подстраховки. Он имеет близкие показания, однако для него более характерна склонность к гипотензии и тахикардии, которые могут проявится, если мы имеем дело со сложным инфекционным процессом.

Cactus эффективно снижает стенокардию, однако его превентивное назначение может спровоцировать первичное обострение (впрочем, не опасное).
В остальном сохраняйте назначенную сейчас аллопатическую схему (ГПП ей мешать не будут, однако она будет существенно снижать эффективность ГПП), по ходу дела отменяя аллопатические препараты, нужда в которых будет отпадать. Я это вам советую только потому, что у вас пока не достаточно опыта по применению ГПП, и есть риск упустить контроль над процессом.

Нужно уточнить и в дальнейшем отслеживать степень выраженности ортостатического эффекта и АД на обоих руках (удобный показатель состояния почек).

И последнее по ведению: у пациента поперву, возможно, будут весьма неприятные субъективные ощущения, например, напоминающие обострение стенокардии. Прежде, чем принимать какие-либо экстренные меры, адекваность состояния и ощущений должна быть подтверждена объективными методами.

Обязательно сообщайте здесь о любых изменениях. В первые дни потребуются все объективные показатели, чтобы оценить динамику. Возможно, придется корректировать назначения.
Я же, пока проводятся стабилизационные мероприятия, поищу для вас в Питере или окрестностях свободную упаковку Chlamycidum (он производится только РГЦ "Санвит" в г. Тольятти, поэтому дефицитен).

Д-ру Гилярову.
Вы несколько преуменьшаете мою опытность в этом вопросе. А то, что подходы в терапии сильно разнятся - обычное дело.
Кстати, на фоне Chlamycidum отмечается нормализация сахара в крови при ИНСД, что косвенно намекает, на его родство с ИБС - у них общий папа - хламидиоз.
Ничего не могу поделать: хламидии и микоплазмы - вездесущие твари, не оставляющие другим микробам шанса разгуляться. Проблема в том, что медицина их катастрофически упустила: ни эффективного лечения, ни надежной диагностики. Все это очень серьезно - серьезнее, чем можно себе представить.

[Gilarov]

Вы все это Владимир предлагаете вместо гепарина с нитратами или как дополнение? Кстати, небезынтересно узнать, где же Вы получили такой опыт лечния больных нестабильной стенокардией? Больные такого рода обычно госпитализируются по экстренным показаниям. Неужели прямо в мед. центр "Визави"? Относительно же природы атеросклероза и диабета дискутировать я Вами не буду, ибо комплексы провинциала, желающего перевернуть мировую науку - дело скучное.

[qwe]

Здраствуйте уважаемые колеги.
Как и обещал дополняю информацию о больном. По данным ЭхоКГ у больного имет место гипокинезия верхушечной и передне-перегородочной области, по данным М-режима фракция выброса - 60%( но по понятным причинам скорее всего это не достоверно). Калий 5,0 ммоль/л. Глюкоза крови колеблется в пределах 5,0- 8,0 ммоль/л. На фоне ранее опубликованной терапии отмечается положительная динамика - экстрасистолия регистрируется реже, но об окончательной стабилизации пока говорить рано.
Благодарю Владимира Дворянчикова за публикацию интересного подхода к терапии в данной ситуации, с учетом хламидийной этиологии. Применение данного подхода, для меня, возможно только после полного информирования пациэнта и его согласия. Хотя сам я предпочитаю назначать те препараты механизм действий которых мне известен. Интересно, где можно с этим ознакомиться существуют ли убедительные научные данные?
Уважением М. Ю. Гиляров, спасибо за отзывы в данной конференции, раньше я только читал, это первая моя публикация. Жаль что толко больше посещений, а интересных мнений не много. Может мы действительно все делаем правильно? Кстати каково ваше мнение в данной случае о кратком курсе преднизолона, ведь он тоже обладает антиаритмическим действием, правда в основном при нарушениях ритма миокрадитической природы....

С уважением,
Олег Васильевич.

[V.Dvorianchikov]

Г-ну Гилярову.
Я понимаю, что д-р Qwe не будет чувствовать себя уверенно, отменив аллопатию. Поэтому особо подчеркнул, что переход на гомеопатию должен быть заместительным.
В МНИЦ "ВИЗАВИ" на скорой никого не доставляют - все больше меня - в кардиологию... на "мерсах".
Насчет комплесков. У меня постоянно такое ощущение, что вы пытаетесь на меня сублимировать свои собственные - тянет на творчество, а кардиология в кризисе. Для медицины я, как мне кажется, уже сделал довольно, чтобы с чистой совестью отойти на покой. Если вы сделаете столько же - без сомнения вас изберут академиком РАМН. Уж поверьте.
Д-ру Qwe.
K⁺ на верхней границе. Стало быть, в отличие от гомеопатического Digitalis'а экспериментировать с ним опасно. Механизм действия большинства применяемых вами препаратов вам неизвестен - уверяю вас. Вам известны только "повадки" препаратов, то, что от них можно ожидать и то, что следует делать, если события будут развиваться не по желаемому сценарию. Это разумная осторожность, против которой я нмчего не имею - сам такой. Наверняка можно найти какие-то работы по "неотложной гомеопатии", но практики это не заменит. Препарат нужно чувствовать. Если дедушка и без гомеопатии помирать не собирается - не применяйте. Попробуйте поработать на более легких и предсказуемых случаях. Постепенно вы нащупаете подходы и к более сложным. Это будет ваш личный опыт, который вам будет дороже тысяч писанных кем-то томов.