Картинки

[Abugov]

Как новичок - исследую форум. Нарвался на размышления о late loss, позднем тромбозе, пользе DES при ИМ. Готов поспорить, если это кому-нибудь интересно.

[Sergnt]

Сообщение от saab

...Нарвался на размышления о late loss, позднем тромбозе, пользе DES при ИМ. Готов поспорить, если это кому-нибудь интересно...

Сергей Александрович, давайте...
Мне всегда интересно...
Только новая тема плз

[Sergnt]

Пациент 33 лет ("из области"), три года назад перенес передний не Q инфаркт миокарда, два года назад инсульт с правосторонним гемипарезом. Внешне "здоровячок", кровь со сливками , бывший хоккеист...
Семейный анамнез по ССЗ не отягощен.
На тредмиле безболевая ишемия миокарда.
Первый раз делает коронарографию:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"Старая" спиральная диссекция проксимального и среднего сегмента LAD, вероятная причина перенесенного инфаркта

[Abugov]

Очень красивый случай!.
У меня была парочка таких б-х. В одном случае при стентировании столкнулся с серьезными сложностями. Никак не мог провести проводник - все время попадал под интиму - в ходе операции артерия закрылась. Пршилось брать жесткий проводник для хронических окклюзий и перфорировать субинтимальные ходы на все протяжении. Затем, очень непросто проходил баллонный катетер. Стент без проблем.
Основной вопрос - что это такое?. Как правило, такие диссекции не сопровождаются стенозами и другими ангиографическими признаками атеросклероза.

[Sergnt]

За четыре года прошло порядка 5 подобных пациентов, у двух манифестация в виде ОКС - поражение ПКА (у одного спонтанная спиральная диссекция на всем протяжении ПКА, где то ранее я выкладывал этот случай, стентирование ПКА BMS на всем протяжении от бифуркации до устья) стентировали с хорошим отдаленным результатом, у двоих спонтанная диссекция локализовалась в ПМЖА (LAD) и проявилась в виде переднего инфаркта - тоже стентировали. Пятый был сегодня - "выложил" выше. Из пяти пациентов четверо мужчины - что не соответствует литературе, одна женщина. Возраст до 42 лет. Кроме диссекции, видимых стенозирующих изменений КА не было. У стентированных, как правило имелись определенные трудности - приходилось несколько раз проводить коронарный проводник - шел "не туда". Двоих из четырех стентированных контролировали в отдаленном периоде - хороший результат.

[dmblok]

Мужчина 77 лет. Без коронарного анамнеза. Поступил через 2,5 часа от развития приступа. Догоспитальный ТЛТ. Отек легких. АД 60/40. ЧСС 50-56. Двухпучковая блокада.

ЭКГ 03
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭКГ при поступлении
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мониторное отведение
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Стентирование
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

После стентирования
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Gilarov]

Мне кажется, или электрод у него как-то странно стоит?

[dmblok]

Мужчина 50 лет. Планировалось проведение стентирования среднего сегмента ОА (показания к процедуре остаются за скобками).

После контрольной КАГ ЛКА, коронарный проводник, с точки зрения оператора, без всяких сложностей был проведен в ОА. Практически сразу за этим развился ангинозный приступ, сопровождавшийся гипотонией до 70/40 мм рт ст. и элевацией ST во всех грудных отведениях и I, aVL максимально до 16 мм. Приступ купировался в течении 5 мин. Данные КАГ прилагаются. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Будем признательны за любые соображения и комментарии по этому поводу.



PS Оператор практически наверняка исключает попадание инструментов в ПНА.

[drserg]

Сообщение от dmblok

Мужчина 50 лет. ...
Будем признательны за любые соображения и комментарии по этому поводу.

PS Оператор практически наверняка исключает попадание инструментов в ПНА.

По моему опыту, наиболее частая причина описанной ситуации - Air embolism в ПМЖА. На коронарограммах видно резкое замедление кровотока по ПМЖА (TIMI I-II), обусловленное ответным спазмом дистального русла. Иногда для этого достаточно пузырька диаметром 1-2 мм.

[dmblok]

Сообщение от drserg

По моему опыту, наиболее частая причина описанной ситуации - Air embolism в ПМЖА. На коронарограммах видно резкое замедление кровотока по ПМЖА (TIMI I-II), обусловленное ответным спазмом дистального русла. Иногда для этого достаточно пузырька диаметром 1-2 мм.

Спасибо drserg.
А это не может быть тромб с кончика катетера?
И второй вопрос - сложилось впечатление, что "эпицентр" спазма в проксимальном сегменте ПНА. На одной из съемок, мне показалось, что контраст как бы упирается в препятствие и затем проходит дальше в дистальное русло.
Еще раз спасибо.

[drserg]

Сообщение от dmblok

Спасибо drserg.
А это не может быть тромб с кончика катетера?

Тромб за 5 минут "не уходит".

Сообщение от dmblok

И второй вопрос - сложилось впечатление, что "эпицентр" спазма в проксимальном сегменте ПНА. На одной из съемок, мне показалось, что контраст как бы упирается в препятствие и затем проходит дальше в дистальное русло.
Еще раз спасибо.

Локальный спазм проксимального сегмента артерии обычно хорошо виден на КГ в виде дискретного концентрического сужения просвета, как короткий или длинный концентрический стеноз. Здесь - резко замедленное толчкообразное движение контрастированной крови по сохранённому просвету ПМЖА и значительное обеднение контрастирования ветвей 2-3-4-5 порядков.

PS Если интересно, то в след. рабочую неделю могу выложить видео с Air embolism.

[dmblok]

Сообщение от drserg

Тромб за 5 минут "не уходит"..

Мелкие тромбы (или сладж), в дистальном русле могут вполне фрагментироваться и "размыться". Нечто подобное мы видели при интракоронарном тромболизисе. Сергей Абугов может вспомнит подобное.

Сообщение от drserg

Если интересно, то в след. рабочую неделю могу выложить видео с Air embolism.

Буду признателен.

[Abugov]

Забавные картинки. Причина, наверняка, эмболия. Либо, как справедливо заметил Серёга, воздухом, либо материалом (мелкий тромб), либо химическая (плохо отмытый катетер). Возможна, также, и механическая причина - случайное форсированное введение проводника в ПНА.
Я бы, в таком случае, немедленно вылил бы всё жидкое, что есть в лаборатории (по меткому выражению Миши Майского) интракроронарно и, обязательно, провёл бы второй проводник в ПНА. Во-первых, шуршание проводником позволило бы разрушить тромб (если он есть), во-вторых, полузакрытая артерия, без возможности немедленного вмешательства, выглядит несколько излишне брутально.
Естественно, установить единственную причину - невозможно. Однако, в реальной практике подобное - не столь большая редкость.
Спасибо за интересный случай, ещё один прекрасный урок, иллюстрирующий необходимость очень тщательной работы ассистента.

[drserg]

Как обещал, несколько картинок.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Все случаи закончились благополучно.

[dmblok]

Сообщение от drserg

Как обещал, несколько картинок.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Все случаи закончились благополучно.

"Воздух 2" - очень впечетляюще.
Но и наш case тоже славный... Просто клиническая составляющая, что бы ни кого морально не травмировать, осталась за кадром.
Ладошки вспотели...