Картинки

[Sergnt]

Пациент 63 лет, АКШ (один венозный шунт к ПМЖА - 18 лет назад! делал Шумаков) с ОКС T+, на КАГ умеренный стеноз устья ПКА и субокклюзия устья шунта:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Одномоментно сделали ангиопластику ПКА - не помогло, сохранялась стенокардия, пришлось стентировать устье шунта:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интересно, что прекрасно "сохранилось" тело шунта через 18 лет. Устье увы подкачало. Выписан без стенокардии.

[Sergnt]

К "злободневной" теме "late trombosis", прошу не путать со святым показателем "late loss" !

Пациент (из области) стентированный Сайфером 3,0-18,0 ПМЖА средняя треть 14 месяцев назад, все было прекрасно, исправно пил плавикс (год, как и рекомендовали). После остался один аспирин. Вскоре после отмены плавикса - инфаркт передней стенки, лечился по месту жительства, после ИМ - сохраняется стенокардия 3 ФК. Данные КАГ:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

восходящий тромбоз стента до отхождения диагонали (а если бы она была маленькой?)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ПМЖА хорошо коллатерально заполняется до стентированного сегмента (до половины стента)? в видимой части стентированного участка - никакого пресловутого "late loss" - что нам и нужно от сайфера! (по версии Cordis)

[Sergnt]

"Хороший результат"

Стентировал мужчину 66 лет, два года назад с поражением огибающей артерии (+ мышечный мостик ПМЖА).
Пришел "провериться" по поводу кардиалгии и "перебоев".
Результат через два года:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Стент 2,5-24,0 (исходно риск рестеноза был значительный)

[Artemij Okhotin]

Стенты, стенты... А вот результат одной из первых баллонных ангиопластик через 24 (!) года: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sergnt]

По поводу стентов с покрытием на PCR2006:
"DES стенты не снижают частоту инфарктов и летальность" - J.Fajadet
"Частота поздних тромбозов составляет около 1,2% после стентирования Taxus и Cypher, при этом 54% тромбозов происходит через 9 месяцев после имплантации стента... при этом летальность достигает 45%" (редко но метко ) Поздняя мальаппозиция после Сайфера или Таксуса определяется в 10% случаях (при ВСУЗИ контроле), ангиографически видимое формирование аневризм отмечается в 1-2% случаях (E.Camezind). Негативный late loss встречается у 40% пациентов с Таксусом и Сайфером (субстрат для позднего тромбоза). Процент эндотелизации прутьев стента через 40 месяцев у пациентов с DES составляет всего 40% (против 90% у Bare стентов). Предикторы тромбоза DES - длина стентированных участков (соответственно количество стентов). Неоинтима не всегда плохо (R.Virmani)
__________________________________________________ _____
В июне был на конференции в Бакулева: в Москве (особенно в Бакулева) - сайфер, сайфер, сайфер... много сайферов, даже при ОИМ
сайфер (где вообще пока нет никаких доказательств преимущества DES против Bare). И все в Москве прекрасно, такое впечатление, что другая планета. На вопрос к доктору А.Б.Г по поводу длительности приема плавикса после DES получил очень невнятный ответ - то ли полгода, то ли больше...
Вот такое ДЕС (

P.S. термин Late loss (поздняя потеря) придуман Cordis - по нему судят об эффективности стентов с покрытием. Cordis гордится, что у Cypher самый низкий показатель.

[Sergnt]

Пациент 43 лет, курящий, отец умер от ИМ в 57 лет, впервые затяжной ангинозный приступ, вызывает СМП, на ЭКГ элевация ST, транспортируется в стационар, во время транспортировки дважды фибрилляция, ритм восстановлен ЭДС. В стационаре начато введение актилизе, через час признаки эффективного тромболизиса.
Время симптом игла 1ч 10 мин., дверь-игла 10 мин.
Исходная ЭКГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

после лизиса:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В дальнейшем стабильный, без болей. На следующие сутки (сегодня) взят в рентгеноперационную.
На КАГ:
ЛВГ большая зона акинезии по апикальному и передне-латеральному сегменту, ФВ-46%, правая коронарная артерия без патологии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Abugov]

Как новичок - исследую форум. Нарвался на размышления о late loss, позднем тромбозе, пользе DES при ИМ. Готов поспорить, если это кому-нибудь интересно.

[Maltsev]

Интересна причина тромбоза... ангиографический результат первого за эту госпитализацию вмешательства весьма хорош. ИМХО есть некоторые проблемы в стволе (???), но вряд ли это причина.
Что получал пациент кроме двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии на момент поступления и первого вмешательства? Как назначался клексан?
Измеряли ли ACT, проводили ли агрегометрию?

[dmblok]

Сообщение от Maltsev

Интересна причина тромбоза... ангиографический результат первого за эту госпитализацию вмешательства весьма хорош. ИМХО есть некоторые проблемы в стволе (???), но вряд ли это причина.
Что получал пациент кроме двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии на момент поступления и первого вмешательства? Как назначался клексан?
Измеряли ли ACT, проводили ли агрегометрию?

1)Клексан мы не назначаем при наосложненных пластиках. Общая тактика ведения этого больного не отличалась от стандартной. http://forums.rusmedserv.com/showthr...723#post472723
2)Больной получил только двухкомпанентную дезагрегантную терапию. При рутинных, плановых PCI блокаторы 2b/3a мы всем поголовно не назначаем.
3)Рутинно агрегацию тробоцитов мы пока не определяем, пока не будет стандартизирована методика и не будет достаточного количества литературных данных.

[Gilarov]

Дим, а не было ли разумнее сразу повторную КАГ, без тромболизиса? Или были орг. проблемы?

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Дим, а не было ли разумнее сразу повторную КАГ, без тромболизиса? Или были орг. проблемы?

Общий подход принятый у нас в этой стиуации такой:
ТЛТ при ОКС с подъемом ST не делается при
1)Наличии противопоказаний,
2)Если door to balloon меньше, чем 90 мин,
3)При отсуствии больших осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, гипотония) и/или обширной ишемии миокарда.

В конкретном случае не было уверености во временных сроках (хотя в итоге они были соблюдены) и была большая зона ишемии по ЭХО-КГ. С моей точки зрения, такая тактика себя полностью оправдала, так как реперфузия наступила раньше, чем ангиография.
М.б. потом выложу данные ЭХО - глобальная сократимость практически не пострадала.
ЭХО: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Женщина 60 лет. ИМ без подъема ST.
КАГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rsp]

Сообщение от dmblok

Женщина 60 лет. ИМ без подъема ST.
КАГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Если рассматривать ангиопластику как единственно возможный метод реваскуляризации, то технически достаточно интересно. Раздельное отхождение ПМЖА и ОА (или очень короткий ствол). Вся сложность, имхо, заключается именно в решении вопроса о необходимости стентирования устья ОА (не спазм ли это вследствие суперселективной катетеризации ОА). Если это не спазм, то с большой вероятностью придется еще и делать устье ПМЖА (помимо субтотала в среднем сегменте).

[Abugov]

Скинь BMP, пжст. У меня нет мобильный. Джины носят по 10-ть кб/с.

[Maltsev]

Кстати, у кого нибудь из форумчан-интервенционистов есть опыт ретроградных реканализаций?

--
С Уважением,
Мальцев А.А.