Лечение острой пневмонии

[Ellka]

Здравствуйте уважаемые коллеги.
Помогите пожалуйста с лечением пациентки с острой пневмонией.
Пациентка З.23 лет обратилась с жалобами на кашель , боли в левой половине
грудной клетки, повышение температуры до 38 градусов в течении 3-х дней.
При физикальном осмотре ЧСС 80 ударов в минуту, АД 120 и 80 мм рт ст, дыхание везикулярное .
При обследовании на флюорограмме 15.08.2012 выявлена левосторонняя пневмония в S6 .
В общем анализе крови от 16.08.2012:Л 12,6 *10^/l ,П 6 С 63 М 11 Л 20 СОЭ 52 мм /час Гемоглобин 132 g/L, Э 3,93*10^12/L
Биохимический анализ крови в норме.ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 85 в 1 минуту.Общий анализ мочи в норме.
Общий анализ мокроты:слизистая, гнойная, густая, лейкоциты в большом количестве, макрофаги в большом количестве.
Анализ мокроты на ВК - кислотоустойчивые микобактерии не выделены.
Пациентка лечится амбулаторно,получает цефатоксим 1 грамм 2 р в сутки с 15.08.2012.
За время лечения состояние улучшилось, кашель уменьшился, температура повышается до 37 градусов в вечернее время.
В общем анализе крови 20.08.2012 Л 12,3 *10^/l ,П 4 С 68 М 5 Л 28 СОЭ 50 мм /час Гемоглобин 146 g/L, Э 3,93*10^12/L.
Уважаемые коллеги. Помогите пожалуйста с выбором антибиотика: продолжить цефатоксим и добавить антибиотик другой группы или избрать другую тактику?
Спасибо.

[Alexey2301]

Как правило стартовая терапия с защищённых аминопенициллинов или макролидов. Ну а раз уж Вы избрали такую тактику, с положительной динамикой то рациональнее продолжить лечение тем же антибиотиком.

[Tihoma]

Вообще-то Цефотаксим должен вводиться у взрослых 3-4 раза в сутки. Возможно, замедленная динамика процесса связана именно с недостаточной суточной дозой.

[Ellka]

Способ применения и дозы
В/м, в/в.

Для в/м инъекции растворяют 500 мг препарата в 2 мл (соответственно 1 г — в 4 мл) стерильной воды для инъекций. Вводят глубоко в ягодичную мышцу. В качестве растворителя при в/м введении также используется 1% лидокаин (на 0,5 г — 2 мл, на 1 г — 4 мл). Для в/в введения 0,5–1 г цефотаксима растворяют в 4 мл (2 г — 10 мл) стерильной воды для инъекций. Вводят медленно, в течение 3–5 мин. Для капельного введения (в течение 50–60 мин) растворяют 2 г препарата в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Обычная доза для взрослых и детей старше 12 лет — 1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г/день, вводят препарат 3 или 4 раза/день по 1 г. Максимальная суточная доза, в зависимости от тяжести заболевания, может быть увеличена до 12 г.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Nastydoc]

"острая пневмония"...а бывает другая?

[Tihoma]

Да, в инструкции по применению препарата именно так и говорится.

НО:

Период полувыведения цефотаксима - чуть больше 1 часа, поэтому его дозирование 2 раза в сутки не может создать терапевтичских концентраций в течение 24 часов во многих органах и тканях в отношении большинства возбудителей - даже с учетом особенностей его метаболизма.

ИМХО, в вопросах дозирования а/б препаратов лучше руководствоваться не инструкцией по применению, а национальными рекомендациями по лечению конкретных патологий, которые обновляются гораздо чаще инструкций и содержат в себе актуальную информацию по резистентности. К международным рекомендациям в этом вопросе следует относиться с осторожностью - они не учитывают Российскую эпидситуацию.

[Alexey2301]

Но несмотря на небольшую дозу препарата, в данном случае, явная положительная динамика.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
Режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у
взрослых: -Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим - 1-2 г 2-3раза в сутки (в рекомендациях 2010г дозировка препарата такая же.)

[Tihoma]

Да, конечно. Хорошо, что доза оказалась достаточной. Только повторюсь, что при его фармакокинетике доза м.б. недостаточной, т.е. риск неудачи при такой кратности назначения возрастает.
Я больше доверяю этой информации: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] но это сугубо личное мнение.

Вот более свежие рекомендации российского респираторного общества: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] тут действительно рекомендована кратность 2-3 раза в сутки. Почему - не знаю. Я задавал одному из авторов вопрос по этому поводу, но вразумительного ответа не получил.

[Ellka]

Уважаемая Nastydoc .
Очень бы хотелось узнать Ваше мнение по существу заданного вопроса.
С уважением Ellka

[eduardshraibman]

Сообщение от Tihoma

Да, конечно. Хорошо, что доза оказалась достаточной. Только повторюсь, что при его фармакокинетике доза м.б. недостаточной, т.е. риск неудачи при такой кратности назначения возрастает.
Вот более свежие рекомендации российского респираторного общества: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] тут действительно рекомендована кратность 2-3 раза в сутки. Почему - не знаю. Я задавал одному из авторов вопрос по этому поводу, но вразумительного ответа не получил.

по фармокинетике ,например ,пенициллин должен вводится кажде 2-3-макс.4 часа,но еще в СССР Таточено и Рачинский в 1986г.в своем руководсве по детской пульмонологии рекомендовали 2 кратное введение антибиотка при той же суточной дозе как эффективное, менее травматичное и более удобное как для амбулаторных, так и стационарных больных.Придерживаться фармокинетики с сохранением постоянных концентраций АБ важно при септических состояниях,бактеремии,менингококкцемии и т.п. а когда есть очаг -важно, сколько АБ в него попадет за сутки и в этом смысле они видели даже более эффективным 2-х кратноие введение, при котором создается даже большая концентрация АБ в очаге

[Tihoma]

Я считаю, что если пенициллин эффективен при двухкратном введении, то его можно вообще не вводить.

Сылка на Таточенко абсолютно не убеждает. Вряд ли в 1986 году проводились сравнительные клинические исследования с надлежащим дизайном.

Не все, конечно, зависит от Т1/2, надо учитывать и метаболизм, и объем распределения, и механизм действия, и локализацию, и возбудителя и т.д. и т.п.
В данном конкретном случае я лишь высказал предположение что

Возможно, замедленная динамика процесса связана именно с недостаточной суточной дозой.

. Для лечения внегоспитальной пневмококковой пневмонии без факторов риска суточная доза цефотаксима 2,0 вполне достаточна - но это если вы уверены, что пневмония пневмококковая. Для других возбудителей доза м.б. недостаточной, как абсолютно, так и относительно.

[eduardshraibman]

Сообщение от Tihoma

Я считаю, что если пенициллин эффективен при двухкратном введении, то его можно вообще не вводить.

Сылка на Таточенко абсолютно не убеждает. Вряд ли в 1986 году проводились сравнительные клинические исследования с надлежащим дизайном.
.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Therapy for streptococcal pharyngitis is aimed primarily at preventing nonsuppurative and suppurative complications and decreasing infectivity. A 10-day course of penicillin V 250 mg twice daily in children and 500 mg twice daily or 250 mg 4 times daily in adults is very effective
несмотря на фармокинетику.... и это не Таточенко.И на практике у нас в стационаре и в поликлинике перевели(в 80-х бензилпенициллин тогда еще действовал чаще всего и не только при стрептококковых ангинах) тогда на 2-х кратное введение-на практике ухудшения результаов не видели,хотя и на уровне поликлиники не проводились сравнительные клинические исследования с надлежащим дизайном.Видимо, как Вы сами правильно заметили:

Сообщение от Tihoma

Не все, конечно, зависит от Т1/2, надо учитывать и метаболизм, и объем распределения, и механизм действия, и локализацию, и возбудителя и т.д. и т.п.
.

что не протеворечит сказанному мною, слабым в фармокологии: при двукратном введении той же суточной дозы создается более высокая концентрация антибиотикав крови и в очаге,пускай ина более короткое время и не равномерно по часам, и вполне возможно нередко дает клинически лучший результат (если заболевание не септическое), чем постояно низкая коцентрация в крови и очаге(достаточная ли?)при попытке создания более не менее равномерной концентрации препарата в крови 3-4 разовым в/м или пероральным введением

[Tihoma]

Тут смешиваются бензилпенициллин и пенициллин V (феноксиметилпенициллин) - все-таки немного разные препараты - и по времени достижения терапевтических концентраций в крови и по Т1/2. У феноксиметилпенициллина из-за этой разности кратность приема действительно меньше. Хотя, кстати Сэнфордский справочник рекомендует его детям при стрептококковом тонзиллите

25-50mg per kg per day q6h times10 days

при двукратном введении той же суточной дозы создается более высокая концентрация антибиотика в крови и в очаге,пускай ина более короткое время и не равномерно по часам, и вполне возможно нередко дает клинически лучший результат

Справедливо только для препаратов, имеющих дозо-зависимый эффект (аминогликозиды, фторхинолоны). У бета-лактамных анитбиотиков эффект зависит от времени поддержания концентраций выше МПК в крови (или в очаге). У пневмококков (и стрептококков вообще) МПК50 цефотаксима очень-очень маленькая - от 0,004 до 0,015 мкг/мл, поэтому достаточно и небольших доз препарата. А у клебсиеллы МПК50 - 0,06мкг/мл (в 4 раза выше), у моракселл МПК50 - 0,5 мкг/мл (в 33 раза выше). Повезло, что попался стрептококк (пневмококк)

Резюмируя и упрощая:
Аминогликозиды и ФХ можно вводить редко и по многу, бета-лактамы - часто и в эффективных дозах. При тяжелых инфекциях и сепсисе вообще рекомендуется продленная или непрерывная инфузия...

[marym]

Сообщение от eduardshraibman

Придерживаться фармокинетики с сохранением постоянных концентраций АБ важно при септических состояниях,бактеремии,менингококкцемии и т.п. а когда есть очаг -важно, сколько АБ в него попадет за сутки и в этом смысле они видели даже более эффективным 2-х кратноие введение, при котором создается даже большая концентрация АБ в очаге

Американские рекомендации частоты введения цефотаксима исходят прежде всего из тяжести инфекции:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]