Гинекомастия

[msrozmary]

Добрый вечер, глубокоуважаемые коллеги! Прошу помочь определиться с тактикой ведения. На приеме молодой человек 20 лет, рост 180, ИМТ 21,3, мышечная масса не снижена, рост волос по мужскому типу, обратился за вторым мнением. 2,5 года назад обнаружил уплотнения в грудных железах, в тот период не обследовался.
10.23 выполнено УЗИ грудных желез: истинная двусторонняя гинекомастия , больше справа (справа участок 60-70 х 50 х 60 мм). Галактореи нет.
10.2023: тестостерон общий 26,83 нмоль/л, ЛГ 5,52 (0,57-12,07), ФСГ 3,29 (0,95-11,95), пролактин 627,3 мМЕ/ л (72-407),ТТГ 2,224 мкМЕ/ мл .Патологии печени и почек, анамнез снижения и восстановления массы тела-нет. Жалоб на гипогонадизм нет.
11.23 самостоятельно повторно исследование гормонального статуса: пролактин 537,7 мМЕ в л (72,66- 407,4). Эстрадиол 72,30 пг в мл (20,0-59,2),умеренно повышен.Тестостерон общий 24 нмоль/л, ГСПГ 34,1 нмоль вл (13,0-71,).
12.23 самостоятельно сдает эстрадиол 41,0 нг в л, повышен (менее 33,1).
Обращается ко мне, с вопросом: оперироваться или решать вопрос с "гормональным дисбалансом"
От 12.12.23: пролактин 592,8 (72-407), макропролактин не повышен, эстрадиол 140,9 пмоль в л (40,37-161,48), норма. ХГЧ не повышен, альфа-фетопротеин не повышен. УЗИ мошонки: объем яичек в норме, без патологических образований, УЗИ надпочечников: без патологических образований.
При расспросе -есть указания на артериальную гипертензию 1 ст, по поводу чего около 1 года назад получал лозартан в течение 2 мес.на приеме АД 120/80, данные СМ-ЭКГ предоставит. Калий 3,85 ммоль в л.

В анамнезе прием системных ретиноидов по поводу акне в 2020-2021 г, после чего отметил уплотнения в грудных железах.
Хотела бы получить Ваши комментарии: феминизирующая опухоль исключена, для кариотипирования на с-м Кляйнфельтера показаний нет, гипогонадизма нет.
Остался вопрос с пролактином: рекомендовать ли МРТ ХСО? понимаю,что уровень пролактина не высокий, но помню о хук-эффекте, повышение пролактина персистирует, преаналитика соблюдена

[Ninti]

Это, очевидно, связано с метаболизмом системных ретиноидов. Поскольку они превращаются с участием ферментов цитохрома Р450, возможно концентрация метаболитов достигает высоких цифр в сыворотке, и таким образом воздействует на гипофиз. Я столкнулась с аналогичным действием на ГГ-систему другой группы препаратов, мало описанных в нашей литературе - розувастатин понижал у женщин и мужчин тропные гормоны гипофиза, вызывая нарушения цикла у первых и эректильную дисфункцию и гинекомастию - у вторых с повышением пролактина и соответствующей клинической картиной.
https://forums.rusmedserv.com/showth...71#post3050771

Думаю, терапию достинексом можно отложить до появления именно симптомов снижения Тестостерона.

[Dr.Vad]

5 случаев описано в связи с ретиноидами, то что есть в полном доступе

Pseudogynecomastia: A chance occurrence with acitretin
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[msrozmary]

Уважаемые коллеги,благодарю за комментарии!!Посоветуйте пожалуйста,стоит ли направить на МРТ ХСО?Вопрос с эстрогенами закрыт,данных за феминизирующую опухоль нет,остается персистирующая гиперпролактинемия,хоть и ну совсем невысокая...
Учитывая длительность гинекомастии,если я правильно понимаю,нужно оперативное лечение в любом случае (предварительно исключив втор. АГ с учетом анамнеза)

[Dr.Vad]

не знаю, поможет ли вам такая инфа - в Израиле опубликовали статью, где мужчин с пролактином 1.5 X от нормы и выше с гинекомастией и низким или норм. тестостероном и отсутствием аденомы гипофиза на МРТ и отсутствием гипопитуитаризма лечили каберголином с положительным ответом - уменьшением гинекомастии у двоих из 4-х если Вам нужны будут какие-то детали о конкретных пациентах, кроме инфы ниже в тезисах, дайте мне знать
True hyperprolactinemia in men without visible pituitary adenoma
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ghrh44]

Есть крайне немного случаев, когда гинекомастия темпорально сочеталалась с ретиноидами. Но 100% всех мальчиков во время полового созревания развивают гинекомастию, которая в громадном большинстве случаев проходит сама по себе. Так что можно, конечно, зебр искать, но что с ними делать?

Kогда он свое половое созревание начал? С чего бы эстрадиол высоковат без ожирения? Пролактин можно отнести к эстрадиолу.
Сколько времени эта довольно заметная гинекомастия продолжается? Если около 2 лет или даже дольше, то нужна операция: K этому времени гландулярный компонент уже превратится в фиброзный и фармакология тут бессильна.
На всякий случай пересмотрите УЗИ мошонки: нет ли какого-то очага? Абсолютно аналогичная клиническая картина есть при маленьких опухолях Лейдига. Они тоже очень редки, но УЗИ уже сделан, дополнительных денег не надо. Если смотрели только на размер яичек, то вполне могли и пропустить маленькую опухоль.

[msrozmary]

Добрый вечер,глубокоуважаемые коллеги!большое спасибо за комментарии!Пубертат,со слов,как в общей популяции, впервые уплотнение в грудных железаз обнаружил около 2 лет назад, фармакология,как я понимаю,поздно..эстрадиол в предыдущих анализах превышает норму,последний в норме,но к верхней границе,узи мошонки выполнял уролог,патологических образований не выявлено...обращает на себя внимание указания на артериальную гипертензию,по поводу чего в течение неск месяцев получал лозартан (мед документация осталась по м.ж.в другом городе)калий 3.85,планирую обследование для исключ эндокринных причин втор.АГ (учитывая будущее оперативное лечение),ДГЭА-сульфат и андростендион не исследовались,не могут ли они ароматизироваться?

[ELENA_VLAD]

гинекомастия.pdf
Посмотрите это

[msrozmary]

Большое спасибо!как раз этими рекомендациями и руководствуюсь при составлении плана обследования

[ELENA_VLAD]

Исследовать андростендиол и ДГЭА. думаю, бессмысленно.

[msrozmary]

Уважаемые коллеги, спасибо большое за ответы!!