Занятные ЭКГ

[Egor1974]

Сообщение от chUmNick

...Согреть его не нужно ли (аккуратненько), вдруг и без ВЭКСа дело обойдется? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Вы про Осборна? А это не ST случайно?

[chUmNick]

Сообщение от Egor1974

Вы про Осборна?..

Ну да, про него, родимого. Просто одно лицо!

[GeoDoc]

Сообщение от chUmNick

Согреть его не нужно ли (аккуратненько), вдруг и без ВЭКСа дело обойдется? [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Chumnick, браво! Это классическая ЭКГ картина переохлаждения: с синусовой брадикардией (с миграцией) и волнами J (Осборна).
Про больного: температура в подмышечной области 34 градусов (наверняка core temperature гораздо ниже). Сопор, гипотония, брадикардия, небольшое расширение зрачков с обеих сторон, т.е. были все классические признаки переохлаждения средней степени тяжести.
Для принятия решения под руками оказался единственный доступный гайд (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation), который не рекомендует ВЭКС при переохлаждении. В итоге в ВЭКСе коллегам-реаниматологам было отказано с рекомендацией дальше согревать больного. При дополнительном прочтении литературы оказалось, что ВЭКС также несет опасность и в плане провокации ФЖ, которая в условиях переохлаждения часто бывает рефрактерной к ЭИТ.
Кстати, оправдано ли при переохлаждении и нестабильной гемодинамике применение инотропных препаратов? Имеющие опыт лечения переохлаждений, поделитесь, пожалуйста, тактикой ведения таких больных.

[chUmNick]

Сообщение от GeoDoc

...Кстати, оправдано ли при переохлаждении и нестабильной гемодинамике применение инотропных препаратов?..

Не то чтобы имел такой опыт, но думаю, что инотропы совсем не в первую очередь. Сначала все же согревание (осторожное) и наливание объемов (подогретых, но не всяких).
Но, как тут водится, поделюсь ненашеязычной [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] от уважаемого коллеги Гилярова

...Vasodilation increases the vascular space; consequently, patients that have been hypothermic for more than 45-60 minutes often require fluid administration. Hypotension should be addressed with volume resuscitation; inotropic agents, such as dopamine, should be avoided unless the hypotension is refractory to intravenous fluids due to the possible cardiac stimulation/ectopy that pressors may induce...

Кстати, вольное обсуждение практических вопросов проблемы общей гипотермии было [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] с рядом достаточно интересных постов (в т.ч. основанных на клиническом опыте) и всякими ссылками. [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[mimoshla]

67-летняя пациентка поступила в больницу с жалобами на слабость,
тошноту, рвоту, запоры.
Неделю назад в связи с ОКС сделаны КАГ (норма) и сцинтиграфия (норма).

При поступлении АД 120/80 мм рт.ст., пульс 45 в минуту, температура 36,5°C.
Аускультация сердца: четвёртый тон и систолический шум 2/6 во 2-ом межреберье справа
и на верхушке сердца.

ЭКГ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Yariko]

Сообщение от mimoshla

67-летняя пациентка поступила в больницу с жалобами на слабость,
тошноту, рвоту, запоры.
Неделю назад в связи с ОКС сделаны КАГ (норма) и сцинтиграфия (норма).

При поступлении АД 120/80 мм рт.ст., пульс 45 в минуту, температура 36,5°C.
Аускультация сердца: четвёртый тон и систолический шум 2/6 во 2-ом межреберье справа
и на верхушке сердца.

ЭКГ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

нет ли там клиники ОНМК и что там с кальцием?

[mimoshla]

Совершенно верно!!!
J-волна при выраженной гиперкальциемии.
Обращает на себя внимание короткий интервал QT, в отличие от гипотермической J (зубца Осборна).

Эта ЭКГ сделана 2 года назад
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЭхоКГ у пациентки оказалась малоинформативна (кальцинированный АоК).

Электролиты: Са ++ 18,5 мг/дл, К+ 2,9 ммоль/л, Na+ 138 ммоль/л.

Учитывая, что гиперкальциемия могла быть связана с использованием тиазидных мочегонных, гидрохлоротиазид (назначенный неделю назад) был отменён, после чего уровень Са снизился до 14,9 мг/дл и К - до нормы.

Поскольку уровень кальция не снизился до нормальных значений, был определён паратгормон 1070 пг/мл (норма 9-55).
УЗИ: в верхней доле левой паращитовидной железы обнаружен гипоэхогенный узел размерами 16х10 мм.
Сцинтиграфия: аденома левой паращитовидной железы.
После паратиреоидэктомии уровень кальция снизился до
10,5 мг/дл.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Обратная динамика J волн на ЭКГ.

Считают, что уровень кальция 11,5-12 мг/дл – бессимптомен.

[mimoshla]

Вот такая "очень занятная" ЭКГ.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tymofey]

Уважаемые коллеги! О какой патологии сердца может говорить такая интерпретация ЭКГ:"неправильный синусовый ритм,100/мин,прерывающийся частыми,одиночные,монотопными,полиморфными желудочковыми экстрасистолами. Умеренное отклоненние электрической оси сердца влево. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса, очаговая блокада на нижней стенке. Гипертрофия желудочков с преобладанием левого.Субэндокардиальное повреждение на верхушечно-боковой стенке. Неспецифическая ST элевация, двухфазный зубец T. Не исключается острый инфаркт миокарда на соответствующей стенке."
? Спасибо.

[GeoDoc]

Мужчина 60 лет, доставлен в приемное отделение в связи с развитием однократного эпизода синкопального состояния (впервые в жизни). Потеря сознания длилась около 1 мин (без судорог). В анамнезе - артериальная гипертония (лечится ренитеком и гипотиазидом). Указаний на перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе нет. ЭКГ при поступлении ниже. Госпитализирован в стационар для постоянного электрокардиографического наблюдения. За время мониторинга эпизоды синкопальных состояний не повторялись, ни эпизодов брадикардии, ни значимых нарушений ритма сердца (желудочковых или наджелудочковых) зафиксировано не было. Вопрос: показана ли имплантация постоянного кардиостимулятора?

[Gilarov]

Хотелось бы знать подробнее при каких обстоятельствах возник обморок, как долго он длился, были ли предвестники потери сознания? И почему возник вопрос о стимуляторе?

[GeoDoc]

Сообщение от Gilarov

Хотелось бы знать подробнее при каких обстоятельствах возник обморок, как долго он длился, были ли предвестники потери сознания? И почему возник вопрос о стимуляторе?

Обморок возник на ровном месте, без каких-либо предвестников, был засвидетельствован родственниками больного и длился до 1 мин. Вопрос об ЭКС возник в связи с наличием такой вот настораживающей ЭКГ.

[angio]

Если я все правильно понял, то вот, что по этому поводу думает Kenneth A. Ellenbogen, Mark A.Wood. (Cardiac pacing and ICDs)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GeoDoc]

Сообщение от angio

Если я все правильно понял, то вот, что по этому поводу думает Kenneth A. Ellenbogen, Mark A.Wood. (Cardiac pacing and ICDs)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Совершенно правильно поняли! В книге K. Ellenbogen - это цитата из гайдов: двухпучковая блокада + синкопальные состояния, которым не находят другого рационального объяснения, относят к показаниям IIa для имплантации ПЭКС. В приведенном мною случае ситуация осложняется еще и тем, что у больного есть АВ-блокада I ст, т.е. существует некоторая вероятность того, что блокада на самом деле трехпучковая, хотя доказательств этого на ЭКГ нет. В связи с этим и возникают следующие вопросы: а) достаточно ли лишь 48 часового ХМЭКГ, чтобы с уверенностью исключить тахиаритмические причины синкоп; б) проводит ли кто-нибудь из коллег в такой ситуации инвазивное ЭФИ в рутинном порядке, чтобы верифицировать дистальный характер блока, а заодно м.б. и индуцировать ЖТ; в) применяет ли кто-нибудь ЧП стимуляцию для провокации дистального блока; г) используете ли фармакологические провокационные пробы для этих же целей.

[Nastydoc]

ЭФИ ..