#1
|
|||
|
|||
âòîðè÷íûé ãèïîêîðòèöèçì, ãèïîòèðåîç
Ïàöèåíò 57 ëåò, â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàõîäèòñÿ â îòäåëåíèè ðåàíèìàöèè. Èç àíàìíåçà-â ôåâðàëå 2014ã âûÿâëåíà àäåíîìà ãèïîôèçà, ïðîëàêòèíîìà(ïðîëàêòèí 51415 ìêÌå/ìë
ìàêðîïðîëàêòèí 44.4(ìåíåå 15%).Íàçíà÷åíà òåðàïèÿ äîñòèíåêñîì, çíà÷èòåëüíûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò- ðåãðåññ çðèòåëüíûõ íàðóøåíèé, ñíèæåíèå óðîâíÿ ïðîëàêòèíà.  àâãóñòå ðåçêîå óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèå, ñíèæåíèå çðåíèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü. Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð ÒÒà (òèðåîòðîïíûé ãîðìîí) 0,29 ìÅä/ë 0,35 - 5,5 Ò4 ñâîáîäíûé 13,6 ïìîëü/ë 11,5 - 22,7 êîðòèçîë 706,0 íìîëü/ë 118,6 - 618,0 ïðîëàêòèí 11,4 ìÅä/ë 59 - 619 òåñòîñòåðîí 5,0 íìîëü/ë 15.08.14 Èíòðàîïåðàöèîííî ïðè óäàëåíèè àäåíîìû êðîâîèçëèÿíèå â III æåëóäî÷åê.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ýëåêòðîëèòû â íîðìå, òåíäåíöèÿ ê ãèïîòîíèè, îãëóøåíèå. Òèòðîâàëè äîçó ãèäðîêîðòèçîíà, áîðÿñü ñ ãèïîòîíèåé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîëó÷àåò ãèäðîêîðòèçîí 200-250ìã â\â, òèðîêñèí 75ìêã. îáùèé áåëîê 59 ã/ë 64 – 82 àëüáóìèí 29 ã/ë 34 – 50 ÀËÒ (àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçà) 316 Åä/ë 30 – 65 ÀÑÒ (àñïàðòàòàìèíîòðàñôåðàçà) 57 Åä/ë 15 – 37 áèëèðóáèí îáùèé 7,2 ìêìîëü/ë 3,0 - 17,0 ãëþêîçà 6,8 ììîëü/ë 4,1 - 5,9 êàëèé 3,8 ììîëü/ë 3,3 - 5,1 íàòðèé 149 ììîëü/ë 135 – 145 õëîðèäû 115 ììîëü/ë 97 – 116 ìî÷åâèíà 3,8 ììîëü/ë 2,5 - 6,4 êðåàòèíèí 83 ììîëü/ë Ì 71 - 115, Ò4 ñâîáîäíûé 11 ïìîëü/ë (íà ôîíå 75 ìêã òèðîêñèíà) Íà ñåãîäíÿøíèé ìîìåíò îñíîâíûå ïðîáëåìû: - óðîâåíü ÀËÒ(ãåïàòèòû îòðèöàòåëüíûå)- ëåêàðñòâåííûé ãåïàòèò? êðîìå ãèäðîêîðòèçîíà è òèðîêñèíà ïîëó÷àåò ëèøü êëåêñàí - ïåðèîäè÷åñêàÿ ñêëîííîñòü ê (ãèïîòîíèè íåñìîòðÿ íà ãèäðîêîðòèçîí), êóïèðóåìàÿ íåáîëüøèìè äîçèðîâêàìè âàçîïðåññîðîâ - ãèïåðíàòðèåìèÿ(âåðîÿòíî âûçâàííàÿ äîçîé ãèäðîêîðòèçîíà) - áîëåå âñåãî íåïîíÿòíûå ïåðåõîäû èç îãëóøåíèÿ â ÿñíîå ñîçíàíèå è íàçàä íà ôîíå ñòàáèëüíîé îäíîòèïíîé òåðàïèè è ïðî÷èõ ðàâíûõ(îò 11 äî 15 áàëëîâ ïî øêàëå Glasgow) Áóäó áëàãîäàðíà çà ìûñëè è ñîâåòû ïî âåäåíèþ ïàöèåíòà |
#2
|
||||
|
||||
Âåëèêà ëè áûëà àäåíîìà èñõîäíî (â ôåâðàëå)? Óìåíüøèëñÿ ëè å¸ ðàçìåð íà ôîíå ëå÷åíèÿ äîñòèíåêñîì? Ìîæíî ëè ïîëó÷èòü ïðîòîêîë îïåðàöèè, äàííûå ÌÐÒ äî è ïîñëå.
Íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, ïîìèìî ïðåõîäÿùèõ íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ åñòü? Äîçà ëåâîòèðîêñèíà íåäîñòàòî÷íà. Ðàññ÷èòàéòå ïîëíóþ çàìåñòèòåëüíóþ (1,6 ìêã íà 1 êã ìàññû òåëà). Êàëèé íèçêîâàò, ïîâòîðèòå âìåñòå ñ íàòðèåì. Óäåëüíûé âåñ ìî÷è êàêîé? Äèóðåç? ×òî èç ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé? Íàðóøåíèÿ ðèòìà áûëè? |
#3
|
|||
|
|||
ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà (11.02.2014): îáúåìíîå îáðàçîâàíèå õèàçìàëüíî-ñåëëÿðíîé îáëàñòè ðàçìåðàìè 27õ31õ39 ìì.
 àïðåëå 2014ã íà ôîíå ëå÷åíèÿäîñòèíåêñîì Ìàêðîàäåíîìà ãèïîôèçà ñ ñóïðàñåëëÿðíûì ðîñòîì, ðàçìåðàìè 25ìì âåðòèêàëüíûé, 22ìì ïåðåäíåçàäíèé è 24ìì ïîïåðå÷íûé. Àâãóñò2014ã (ïîñëå ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ)  ñåëëÿðíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ îêðóãëîé ôîðìû íîâîîáðàçîâàíèå, ðàçìåðàìè 30õ25õ29ìì ñ ÷åòêèìè, ðîâíûìè êîíòóðàìè, èíòåíñèâíî íàêàïëèâàþùåå êîíòðàñòíûé ïðåïàðàò, ðàñïðîñòðàíÿþùååñÿ â îñíîâíóþ ïàçóõó è ñóïðàñåëëÿðíî ñ êîìïðåññèåé õèàçìû, áàçàëüíûõ îòäåëîâ ëîáíûõ äîëåé è èíòðàêàâåðíîçíûõ ñåãìåíòîâ ÂÑÀ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîïåðå÷íîé è àêñèàëüíîé äèñëîêàöèè ñðåäèííûõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð íåò. Ëåâîòèðîêñèí íåñêîëüêî äíåé íàçàä óâåëè÷èëè äî 125 êàëèé íàòðèé íåîäíîêðàòíî òàêèå, ñåãîäíÿ ê 3.8. íàòðèé 148ììîëÜ/ë ïîëèóðèè íåò íàðóøåíéè ðèòìà íåò íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, êðîìå íàðóøåíèé ñîçíàíèÿ íåò |
#4
|
|||
|
|||
ßâëåíèÿ îòåêà ìîçãà?
|
#5
|
||||
|
||||
Óäåëüíûé âåñ ìî÷è êàêîé?
Ìû èñêëþ÷àåì ïîñëåîïåðàöèîííûé íåñàõàðíûé äèàáåò? Äèíàìèêà ÀËÒ, ÀÑÒ êàêàÿ? ×òî â êëèí.àí.êðîâè? |
#6
|
|||
|
|||
îòåêà ìîçãà íåò. ïîëèóðèè íåò, íåñàõàðíûé äèàáåò èñêëþ÷åí, ïëîòíîñòü ìî÷è íîðìàëüíàÿ, ïîñëåäíèé ðàç 1016ÅÄ
, ëåéêîöèòû (WBC) 7.1 10 ^ 9/ë 4,0 - 9,0 ýðèòðîöèòû (RBC) 4.4 10 ^ 12/ë Ì 4,0 - 5,0 Æ 3,9 - 4,7 ãåìîãëîáèí (HGB) 131 ã/ë Ì 130 - 160, Æ 120 - 140 ãåìàòîêðèò (HCT) 37 % Ì 40 - 48, Æ 36 - 42 ñðåäíèé îáú¸ì ýðèòðîöèòà (MCV) 85 ôë 80 - 100 ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (MCH) 30 ïã 27 - 31 ñðåäíÿÿ êîíö. ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (MCHÑ) 352 ã/ë 300 - 380 øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáú¸ìó RDW-CV 14.4 % 11,5 - 14,5 òðîìáîöèòû (PLT) 183 10 ^ 9/ë 180 - 320 ñðåäíèé îáú¸ì òðîìáîöèòîâ (MPV) 7.8 ôë 7.2 - 11.1 íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 1 % 1 - 6 ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 57 % 47 - 72 ëèìôîöèòû 34 % 19 - 37 ìîíîöèòû 8 % 3 - 11 ýîçèíîôèëû 1 % 0,5 - 5,0 |
#7
|
|||
|
|||
Ïîñëåîïåðàöèîííîå ÌÐÒ?
|
#8
|
|||
|
|||
Íà ñåðèÿõ T1- è T2-âçâåøåííûõ ÌÐ-òîìîãðàìì ãîëîâíîãî ìîçãà â ñàãèòòàëüíîé, àêñèàëüíîé è êîðîíàëüíîé ïëîñêîñòè ñ òîëùèíîé ñðåçà 2-5ìì, âûïîëíåííûõ â ðåæèìàõ FSE, FLAIR, DWI, SWI, 3D-SPGR High Res ïîëó÷åíû èçîáðàæåíèÿ ñóá- è ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ ñòðóêòóð.
Êîðà è áåëîå âåùåñòâî ðàçâèòû ïðàâèëüíî, äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò÷åòëèâî. Ñîîòíîøåíèå áåëîãî è ñåðîãî âåùåñòâà â ìîçãîâûõ èçâèëèíàõ íå íàðóøåíî.  âåùåñòâå ïîäêîðêîâûõ ÿäåð ñëåâà, ïåðèâåíòðèêóëÿðíî III æåëóäî÷êó íà ãðàíèöå çîíû ðåçåêöèè ñîõðàíÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòè, ðàçìåðàìè 35õ18õ17ìì ñ ÷åòêèìè, íåðîâíûìè êîíòóðàìè.  áåëîì âåùåñòâå áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà (ëîáíûå, òåìåííûå è âèñî÷íûå äîëè) ñóáêîíâåêñèòàëüíî è ïåðèâåíòðèêóëÿðíî âèçóàëèçèðóþòñÿ íåìíîãî÷èñëåííûå ïîëèìîðôíûå î÷àãè ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè èçîèíòåíñèâíûå íà Ò1-ÂÈ è ãèïåðèíòåíñèâíûå íà Ò2-ÂÈ è FLAIR-èçîáðàæåíèÿõ, äèàìåòðîì 3-7ìì. Ïîïåðå÷íîé è àêñèàëüíîé äèñëîêàöèè ñðåäèííûõ ìîçãîâûõ ñòðóêòóð íåò. Áîêîâûå æåëóäî÷êè ìîçãà ñèììåòðè÷íû, ðàñøèðåíû, äåôîðìèðîâàíû. Øèðèíà III æåëóäî÷êà 7ìì, ñàãèòòàëüíûé ðàçìåð IV æåëóäî÷êà 8ìì. Ëèêâîðîòîê ïî Ñèëüâèåâîìó âîäîïðîâîäó ïðîñëåæèâàåòñÿ îò÷åòëèâî. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êîíâåêñèòàëüíîå ïðîñòðàíñòâî áîëüøèõ ïîëóøàðèé è ìîçæå÷êà íå ðàñøèðåíî. Ñèëüâèåâû áîðîçäû ñèììåòðè÷íû. Ìåæïîëóøàðíàÿ áîðîçäà íå ðàñøèðåíà. Áàçàëüíûå ëèêâîðíûå öèñòåðíû íå äåôîðìèðîâàíû.  ñåëëÿðíîé îáëàñòè â ëîæå óäàëåííîãî îáðàçîâàíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ïîëîñòü ðàçìåðàìè 20õ16õ23ìì, ñîäåðæàùàÿ ëèêâîð, ìåëêèå ó÷àñòêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ïðîïèòûâàíèÿ. Ñîîòíîøåíèå êîñòíûõ ñòðóêòóð â êðàíèîâåðòåáðàëüíîé îáëàñòè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êàóäàëüíûé êîíòóð ìèíäàëèí ìîçæå÷êà âèçóàëèçèðîâàí âûøå óðîâíÿ âõîäà â áîëüøîå çàòûëî÷íîå îòâåðñòèå.  çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå äîïîëíèòåëüíûõ îáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ìîñòî-ìîçæå÷êîâûå óãëû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûå.  çîíå èññëåäîâàíèÿ ëîáíàÿ, êëèíîâèäíàÿ, âåðõíå÷åëþñòíûå ïàçóõè è ðåøåò÷àòûé ëàáèðèíò ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó, îïðåäåëÿåòñÿ íåðàâíîìåðíîå óòîëùåíèå, îòåê è ãåìîððàãè÷åñêîå ïðîïèòûâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÿ÷ååê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà è îñíîâíîé ïàçóõè ïî õîäó îïåðàöèîííîãî äîñòóïà. Çàêëþ÷åíèå: ÌÐ-ïðèçíàêè ñîñòîÿíèÿ ïîñëå òðàíññôåíîèäàëüíîãî óäàëåíèÿ ìàêðîàäåíîìû ãèïîôèçà, ñèììåòðè÷íîé âíóòðåííåé íåîêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè, õðîíè÷åñêîãî âíóòðèìîçãîâîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ïåðèâåíòðèêóëÿðíî â âåùåñòâå ïîäêîðêîâûõ ÿäåð ñëåâà, äèñöèðêóëÿòîðíûõ î÷àãîâ â áåëîì âåùåñòâå áîëüøèõ ïîëóøàðèé ìîçãà, îáóñëîâëåííûõ àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé ìèêðîàíãèîïàòèåé. |
#9
|
|||
|
|||
ïàöèåíò â îòäåëåíèè, äîñòèãíóò ðåæèì âåðòèêàëèçàöèè, ïåðåäâèæåíèÿ ïàöèåíòà ñ ïîääåðæêîé. Ñîçíàíèå: ÿñíîå, 15 áàëëîâ ïî øêàëå Glasgow. Îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, êîìàíäû âûïîëíÿåò. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò. Ýëåêòðîëèòû â íîðìå, ÀëÒ ñíèæàåòñÿ ïîñëå óìåíüøåíèÿ äîçû ãèäðîêîðòèçîíà
|