Результаты сцинтиграфии легких (технеций)

[GipnoDoc]

Уважаемые коллеги! Извините за столь "куцый" вопрос, я очень спешу, нет возможности подробно доложить пацинетку. Коротко - на ЭХО КГ есть легочная гипертензия (давление 48 мм), умеренная дилатация правых отделов. Одышка, приступы сердцебиения, боли в грудной клетке (за грудиной), купирующиеся приемом нитроглицерина - все эти жалобы нарастали в течение месяца постепенно. После начала приема амлодипина (пока 2,5 мг в сутки) прошло 5 дней состояние значительно улучшилось: значительно уменьшилась одышка, повысилась толерантность к физической нагрузке (поднимается на 4 этаж без остановок, одышка умеренная). Получает еще фраксипарин 0,3. Сегодня начинает прием варфарина. Сообщите свое мнение по поводу сцинтиграфии легких и перспективах лечения. Насколько я понимаю, ТЭЛА массивная. Стоит ли пробовать при такой давности заболевания пытаться делать тромболизис (регионарный) или эмболэктомию. Планируется УЗДГ вен нижних конечностей, нижней полой вены, чрезпищеводная ЭХО КГ.

[Moskvicheva]

Я не нашла в Вашем сообщении, когда точно случилась ТЭЛА. МЕсяц назад? Я думаю, что небольшие клинические признаки ДН и умеренная легочная гипертензия вряд ли будут являтся показаниями для ТЛТ и эмболэктомии, даже при недавнем развитии ТЭЛА.

[Maltsev]

Сообщение от GipnoDoc

Уважаемые коллеги! Извините за столь "куцый" вопрос, я очень спешу, нет возможности подробно доложить пацинетку. Коротко - на ЭХО КГ есть легочная гипертензия (давление 48 мм), умеренная дилатация правых отделов.

При каком АД? Что в большом круге (печень, нижние конечности)?

Сообщение от GipnoDoc

Одышка, приступы сердцебиения, боли в грудной клетке (за грудиной), купирующиеся приемом нитроглицерина - все эти жалобы нарастали в течение месяца постепенно.

Насколько тяжелым было состояние в момент ТЭЛА. АД? SpO2? Что на R-граммах легких? Какие еще исследования выполняли?

Сообщение от GipnoDoc

После начала приема амлодипина (пока 2,5 мг в сутки) прошло 5 дней состояние значительно улучшилось: значительно уменьшилась одышка, повысилась толерантность к физической нагрузке (поднимается на 4 этаж без остановок, одышка умеренная). Получает еще фраксипарин 0,3. Сегодня начинает прием варфарина.

Какова динамика давления в легочной артерии на такой терапии?

Сообщение от GipnoDoc

Стоит ли пробовать при такой давности заболевания пытаться делать тромболизис (регионарный) или эмболэктомию. Планируется УЗДГ вен нижних конечностей, нижней полой вены, чрезпищеводная ЭХО КГ.

Два, наверное - самых главных вопроса: Как давно случилась ТЭЛА и на основании чего поставлен такой диагноз? Успех тромболизиса зависит от давности ТЭЛА, но, учитывая относительно удовлетворительное состояние пациента (судя по Вашему описанию), относительно невысокое давление в ЛА, необходимости в тромболизисе (даже при условии недавнего эпизода ТЭЛА) и тем более - в эмболэктомии, скорее всего нет.

Сообщение от GipnoDoc

Сообщите свое мнение по поводу сцинтиграфии легких и перспективах лечения. Насколько я понимаю, ТЭЛА массивная.

При сохранении легочной гипертензии, обусловливающей симптомную правожелудочковую или, тем более - бивентрикулярную сердечную недостаточность или при значимой дыхательной недостаточности, не поддающихся медикаментозной терапии, ИМХО, необходимо делать вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и при наличии на сканах значимого дефекта перфузии, может быть - ангиопульмонографию (если ТЭЛА была массивной и сформировался посттромботический периферический стеноз одной или нескольких ветвей ЛА (тромб "застрял" недалеко от бифуркации легочного ствола и организовался) можно будет рассматривать вопрос об ангиопластике/стентировании). Опять же, повторюсь: при успешной медикаментозной коррекции легочной гипертензии и связанной с ней сердечной недостаточности необходимость каких либо вмешательств крайне спорна.


--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[Gilarov]

Сцинти делалась ведь только перфузионная? Если ТЭЛА подтверждена и не вызывает сомнений, то кроме варфарина ей ничего особо не нужно. 48 - не Бог весть какая гипертензия... Тромболизис уж точно ни к чему.

[FRSM]

Вообше-то интерпретировать лёгочную сцинтиграфию без анализа снимка грудной клетки - может быть расценено как халатность, и никто из радиологов шею не подставит.

[Igor73]

1. Интерпретация сцинти по сканированной картинке дело неблагодарное.
2. Коротко о диагностике и тактике ведения острого тромбоза легочной артерии можно почитать в недавно опубликованном обзоре - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
3. О ведении пациентов с посттромботической легочной гипертензией можно найти информацию в отличном обзоре M. Hoeper и соавт. - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
PS: если останется немного времени, совсем недавний гайд по легочной гипертензии - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[GipnoDoc]

Спасибо за быстрый отклик на мой вопрос.
Делов том, что явного эпизода ТЭЛА клинически не было. Зимой был эпизод пневмонии, осложненной плевритом (!) с болями в грудной клетке. Боли были связаны с дыханием, с иррадиацией в шею, под лопатку, проходила постепенно на фоне антибиотикотерапии в течение 2-3 недель. После этого в легком сформировался субплевральный фиброз(цирроз) объемом в один сегмент легкого. Одышка после пневмонии была едва заметно, жалоб больная не предъявляла. Чуть больше месяца назад (примерно) одышка начала нарастать, в течение нескольких дней. Болей, кашля не было. Постепенно одышка стала беспокоить при незначительной физической нагрузке, появились боли за грудиной давящего характера, усиливающиеся при физической нагрузке, пароксихмы тахикардии до 180 в 1 минуту. Пациентка стала пользоваться нитроглицерином, который снимал боли на некоторое время, после чего боль возвращалась, менее интенсивная. Боль мешала спать на животе, в этом положении усиливалась одышка. После начала приема нормодипина 2,5 мг - выраженный клинический эффект: исчезли боли в грудной клетке, значительно уменьшилась одышка.
Диагноз был поставлен на основании данных ЭХО КГ (легочная гипертензия 48 с дилатацией правых отделов сердца) и данных перфузионной сцинтиграфии, а также на основании данных анамнеза.

Давление в ЛА 48 мм было при системном АД 110\70. На Rg легких сейчас чисто. Печень не увеличена, отеков на нижних конечностях нет. Динамику давлнеия в ЛА на фоне нормодипина не отслеживается пока, наблюдаем пока нарастание клинического эффекта (доза номодипина увеличена до 5 мг в сутки): уменьшается одышка, болей нет, ЧСС в покое 74-86 в 1 минуту.
В настоящее время, на фоне фраксипарина идет подбор дозы варфарина.
На следующей неделе - УЗДГ вен голени, верх. пол. вены, подвздошных, чрезпищеводная ЭХО КГ, контроль давления в ЛА (ЭХО).

Судя по всему, нормодипин сработал хорошо, но меня интересует такой вопрос: насколько часто развивается толерантность к амлодипину?
Что бы вы, уважаемые коллеги, еще посоветовали из обследования в данной ситуации?

[thorn]

Сообщение от GipnoDoc

Давление в ЛА 48 мм было при системном АД 110\70. На Rg легких сейчас чисто. Печень не увеличена, отеков на нижних конечностях нет. Динамику давлнеия в ЛА на фоне нормодипина не отслеживается пока, наблюдаем пока нарастание клинического эффекта (доза номодипина увеличена до 5 мг в сутки): уменьшается одышка, болей нет, ЧСС в покое 74-86 в 1 минуту.
В настоящее время, на фоне фраксипарина идет подбор дозы варфарина.
На следующей неделе - УЗДГ вен голени, верх. пол. вены, подвздошных, чрезпищеводная ЭХО КГ, контроль давления в ЛА (ЭХО).

Судя по всему, нормодипин сработал хорошо, но меня интересует такой вопрос: насколько часто развивается толерантность к амлодипину?
Что бы вы, уважаемые коллеги, еще посоветовали из обследования в данной ситуации?

Не знаю насколько велика ценность перфузионной сцинтиграфии после недавно перенесенной пневмонии... Клиника неопределенная, данные ЭХОКГ (кстати кроме СДЛА ничего конкретного) неспецифичны... При возможности ИМХО лучше сделать спиральную КТ. Если все-таки диагноз ТЭЛА высоко вероятен, то 0.3 мл фраксипарина сложно назвать лечебной дозой... СДЛА в 48 наверно не требует какого-то другого лечения кроме варфарина и амлодипин в дозе 2.5 - 5 мг за 5 дней вряд ли что-то полезное даст пациентке.

[Gilarov]

А может у пациентки стенокардия? Боли за грудиной, эффект нитратов... Сомнительно, чтобы амлодипин снимал плевритные боли, а легочная гипертензия обычно не болит... В общем, МСКТ и ЭКГ-нагрузочный тест.

[GipnoDoc]

В результате обследования все-таки выяснилось, что была ТЭЛА, по всей видимости рецидивирующая: при ангиопульмонографии выяснилось, что слева в нижнедолевой - дефект наполнения, справа - в нижнедолевых сегментарных - тоже, среднедолевая на 90% стенозирована, с переходом на верхнедолевую (там стеноз на 40%). Давление в ЛА 48/8. Источник тромбоэмболов не найден.

В настоящее время получает варфарин (мно 2-3) и нормодипин 10 мг.
Таким образом, на фоне приема нормодипина давление в ЛА 48. ЧСС в среднем в течение дня 80-90. АД 100/60. Отеков нет. На ЭХО КГ- умеренное преобладание правых отделов сердца, пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1 степени, сократительная миокарда сохранена. Поднимается на 5 этаж без отдыха. Одышка при ходьбе по горизонтали есть, но не ограничивает. Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы снизить легочную гипертензию. Какое лечение можно порекомендовать, чтобы улучшить прогноз. Силденафил, бозентан?

Есть проблема с оральными контрацептивами: пациентка неоднократно забеременела с внутриматочной спиралью, у мужа - аллергия на латекс.
Понятно, что ОК весьма нежелательны при таком диагнозе, но допустим ли их прием на фоне варфарина, насколько при этом высок риск повторной ТЭЛА, когда альтернатива - только хирургический метод.

[Igor73]

Сообщение от GipnoDoc

Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы снизить легочную гипертензию. Какое лечение можно порекомендовать, чтобы улучшить прогноз

1. Обсудить оперативное лечение (тромбэндартерэктомия);
2. Пожизненный прием варфарина (МНО 2-3);
3. Антагонисты кальция (нифедипин или дилтиазем) только в случае положительной острой фармакологической пробы (аденозин, оксид азота).
4. Ежегодные прививки (пневмококк и грипп);
5. Беременность крайне нежелательна. Рекомендована эндоскопическая перевязка маточных труб.
6. Через 6 мес контроль ЭхоКГ (легочная гипертензия, правые отделы сердца).

[Maltsev]

Сообщение от GipnoDoc

...при ангиопульмонографии выяснилось, что слева в нижнедолевой - дефект наполнения, справа - в нижнедолевых сегментарных - тоже, среднедолевая на 90% стенозирована, с переходом на верхнедолевую (там стеноз на 40%)...

Картинки, плиз!!! Каковы градиенты даления на стенозах?

Сообщение от GipnoDoc

Отеков нет. На ЭХО КГ- умеренное преобладание правых отделов сердца, пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1 степени, сократительная миокарда сохранена. Поднимается на 5 этаж без отдыха. Одышка при ходьбе по горизонтали есть, но не ограничивает. Посоветуйте, что можно предпринять, чтобы снизить легочную гипертензию. Какое лечение можно порекомендовать, чтобы улучшить прогноз. Силденафил, бозентан?

А надо ли лечить такую гипертензию? ИМХО, только профилактика рецидивов ТЭЛА.

Сообщение от GipnoDoc

...у мужа - аллергия на латекс...

Вроде бы есть презервативы без латекса???

[Maltsev]

Сообщение от Igor73

1. Обсудить оперативное лечение (тромбэндартерэктомия);

ИМХО, из сегментарных не повыдергиваешь организованные тромбы... А долевые, если на то будут показания, можно и застентировать.

В остальном - полностью согласен!

[rodrn]

Сообщение от Gilarov

...Если ТЭЛА подтверждена и не вызывает сомнений, то кроме варфарина ей ничего особо не нужно...

Во всех случаях или все-таки зависит от триггера ТЭЛА? При паранеопластическом генезе венозной тромбоэмболии мы согласно ACCP guidelines (8th edition: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ведем пациента на LMWH как минимум 3 месяца, а то и дольше.

5.1.3. For patients with PE and cancer, we recommend LMWH for the first 3 to 6 months of long-term anticoagulant therapy (Grade 1A).

Если у нас есть подозрение на то, что тромбоз был паранеопластического генеза (например, у пожилых пациентов при отсутствии классических триггеров), то мы ведем пациента на LMWH до окончания диагностики, направленной на поиск опухоли, и только потом переводим на варфарин.

[Gilarov]

А что Европейский гайды на эту тему говорят?