Вопросы коллегам

[audovichenko]

Не увидела антитромботической терапии (кардиомагнил в данном случае не в счет и вообще не нужен).
Венозные тромбозы, хроническая ТЭЛА мелких ветвей исключены?

[Korzun]

Сообщение от michmed

На ЭКГ просто синусовая тахикардия, ФП нет.

ТТГ ?

[michmed]

Сообщение от audovichenko

Не увидела антитромботической терапии (кардиомагнил в данном случае не в счет и вообще не нужен).
Венозные тромбозы, хроническая ТЭЛА мелких ветвей исключены?

УЗД делали - тромбозов нет. Клиники ТЭЛА нет. МСКТ не делали, правда.
Т.е. кардиомагнил убираем? Антитромботическая терапия в отсутствие ТГВ назначается в таких случаях?

Сообщение от Korzun

ТТГ ?

Посмотрели - 0,7.
ЭКГ - чуть позже

[michmed]

ЭКГ пациента.

[BMB]

Коллеги, я, видимо, выпал из лодки современности. Речь вот об чём:
Executive Summary: Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (2014 г.)
Warfarin (target INR, 2.0–3.0) and low-dose aspirin are indicated after aortic valve replacement with bileaflet mechanical or current-generation, single-tilting-disk prostheses in patients with no risk factors* (Class I; Level of Evidence B); warfarin (target INR, 2.5–3.5) and low-dose aspirin are indicated in patients with mechanical aortic valve replacement and risk factors* (Class I; Level of Evidence B); and warfarin (target INR, 2.5–3.5) and low- dose aspirin are indicated after mitral valve replacement with any mechanical valve (Class I; Level of Evidence B). (выделение жирным шрифтом моё)
*Risk factors include AF, previous thromboembolism, left ventricular dysfunction, and hypercoagulable condition.
Ладно, механический протез Аок и фактор риска = варфарин + АСК, это звучит еще более-менее знакомо. Но 2-створчатый или современный одностворчатый (single-tilting-disk) протез Аок и любой механический протез МК = варфарин + АСК Мне казалось, что генеральная линия большинства рекомендаций в том, что постоянный, длительный прием антиагреганта (АСК например) на фоне полноценной терапии пероральным антагонистом вит. К сопряжена с неоправданно высоким риском кровотечений у большинства пациентов. В большинстве выписок из нашего кардиоцентра тоже пока вижу только варфарин без АСК после протезирования клапанов механич. протезами.

[Chevychelov]

Сообщение от BMB

Коллеги, я, видимо, выпал из лодки современности. Речь вот об чём:
Executive Summary: Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (2014 г.)
Warfarin (target INR, 2.0–3.0) and low-dose aspirin are indicated after aortic valve replacement with bileaflet mechanical or current-generation, single-tilting-disk prostheses in patients with no risk factors* (Class I; Level of Evidence B); warfarin (target INR, 2.5–3.5) and low-dose aspirin are indicated in patients with mechanical aortic valve replacement and risk factors* (Class I; Level of Evidence B); and warfarin (target INR, 2.5–3.5) and low- dose aspirin are indicated after mitral valve replacement with any mechanical valve (Class I; Level of Evidence B). (выделение жирным шрифтом моё)
*Risk factors include AF, previous thromboembolism, left ventricular dysfunction, and hypercoagulable condition.
Ладно, механический протез Аок и фактор риска = варфарин + АСК, это звучит еще более-менее знакомо. Но 2-створчатый или современный одностворчатый (single-tilting-disk) протез Аок и любой механический протез МК = варфарин + АСК Мне казалось, что генеральная линия большинства рекомендаций в том, что постоянный, длительный прием антиагреганта (АСК например) на фоне полноценной терапии пероральным антагонистом вит. К сопряжена с неоправданно высоким риском кровотечений у большинства пациентов. В большинстве выписок из нашего кардиоцентра тоже пока вижу только варфарин без АСК после протезирования клапанов механич. протезами.

Спасибо за очень полезную ссылку! Да, это действительно новая рекомендация. Но, мы же не удивляемся тройной терапии при покрытых стентах. Просто нужен наиболее тесный контроль.

[BMB]

Сообщение от Chevychelov

Спасибо за очень полезную ссылку! Да, это действительно новая рекомендация. Но, мы же не удивляемся тройной терапии при покрытых стентах. Просто нужен наиболее тесный контроль.

Оказывается, для американцев это не такая уж новая рекомендация, просто есть расхождения по этому вопросу с европейскими рекомендациями, к которым я привык. Тут коллега подкинул [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] статью из European Heart Journal как раз про это дело - "The optimal management of anti-thrombotic therapy after valve replacement: certainties and uncertainties" (требуется авторизованный доступ, если хотите, могу статью в pdf кинуть на почту)

[BMB]

The optimal management of anti-thrombotic 2014.pdf

[investigator]

1) Сегодня впервые за всю мою практику был пациент, у которого по шкале CHA2DS2VASc 0 баллов. То есть больных, для профилактики инсульта у которых требуется только аспирин, исчезающе мало. У вас также?

2) Непонятно как бороться с брадикардией, когда ритм восстанавливается самостоятельно при персистирующей форме мерцательной аритмии. Допустим на комбинации 10 мг бисопролола и 0,1 мг дигоксина снижаем частоту до приемлемых значений, но при восстановление синусового ритма получаем брадикардию. Бисопролол сутки выводится, а дигоксин ещё дольше. Думаю, что лучше перевести таких больных на обычный метопролол два раза в день.

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

1) Сегодня впервые за всю мою практику был пациент, у которого по шкале CHA2DS2VASc 0 баллов. То есть больных, для профилактики инсульта у которых требуется только аспирин, исчезающе мало. У вас также?

2) Непонятно как бороться с брадикардией, когда ритм восстанавливается самостоятельно при персистирующей форме мерцательной аритмии. Допустим на комбинации 10 мг бисопролола и 0,1 мг дигоксина снижаем частоту до приемлемых значений, но при восстановление синусового ритма получаем брадикардию. Бисопролол сутки выводится, а дигоксин ещё дольше. Думаю, что лучше перевести таких больных на обычный метопролол два раза в день.

1. Если 0 я и аспирин не даю. Если 1 - даю аспирин, 2 - варфарин.
2. Смотря что Вы понимаете под брадикардией. Если 40 и больше, да еще и без симптомов - можно не вмешиваться и не трогать бисо и дигоксин. Если близко к 30 - надо ЭКС, и метапролол здесь противопоказан.

[Korzun]

Сообщение от investigator

2) Непонятно как бороться с брадикардией, когда ритм восстанавливается самостоятельно при персистирующей форме мерцательной аритмии. Допустим на комбинации 10 мг бисопролола и 0,1 мг дигоксина снижаем частоту до приемлемых значений, но при восстановление синусового ритма получаем брадикардию. Бисопролол сутки выводится, а дигоксин ещё дольше. Думаю, что лучше перевести таких больных на обычный метопролол два раза в день.

А зачем дигоксин вообще?
В Украине эсмолол не доступен?

[rodrn]

Сообщение от Chevychelov

1. Если 0 я и аспирин не даю. Если 1 - даю аспирин, 2 - варфарин.
2. Смотря что Вы понимаете под брадикардией. Если 40 и больше, да еще и без симптомов - можно не вмешиваться и не трогать бисо и дигоксин. Если близко к 30 - надо ЭКС, и метапролол здесь противопоказан.

Аспирин стараются не давать даже при CHA2DS2VASc 1
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BMB]

Коллеги, у меня несколько "экзотичный", но отнюдь не выдуманный вопрос, реальная ситуация. Пациентка 1982 г. рождения, с неоперированным ДМЖП, синдромом Эйзенменгера, СДЛА по ЭХОКГ 130. Принимает силденафил. Цианоз конечно никуда не делся, но поменьше, гемоглобин около 200 г/л., вес тела килограмм 40 - 45 (точно не помню), отёков, удушья в покое нет. , со слов пациентки летом ходила до 1 км пешком без отдыха, работает вне дома (интеллектуальная сидячая работа, но добирается нормально сама) Пациентка хочет ребенка, с помощью суррогатного материнства. Гинекологи прислали с вопросом о возможности применения стероидных половых гормонов для стимуляции суперовуляции. Проще конечно сказать "нельзя", но я не хочу как проще, я хочу, чтобы ответ был дан обоснованно. Сам поискал - ничего толком не нашел, может плохо искал. Я думаю, что надо её конечно направить на консилиум, но мне самому интересно тоже.

[Igor73]

Сообщение от BMB

Коллеги, у меня несколько "экзотичный", но отнюдь не выдуманный вопрос, реальная ситуация. Пациентка 1982 г. рождения, с неоперированным ДМЖП, синдромом Эйзенменгера, СДЛА по ЭХОКГ 130. Принимает силденафил. Цианоз конечно никуда не делся, но поменьше, гемоглобин около 200 г/л., вес тела килограмм 40 - 45 (точно не помню), отёков, удушья в покое нет. , со слов пациентки летом ходила до 1 км пешком без отдыха, работает вне дома (интеллектуальная сидячая работа, но добирается нормально сама) Пациентка хочет ребенка, с помощью суррогатного материнства. Гинекологи прислали с вопросом о возможности применения стероидных половых гормонов для стимуляции суперовуляции. Проще конечно сказать "нельзя", но я не хочу как проще, я хочу, чтобы ответ был дан обоснованно. Сам поискал - ничего толком не нашел, может плохо искал. Я думаю, что надо её конечно направить на консилиум, но мне самому интересно тоже.

А что думают гинекологи о взятии яйцеклетки в естественном цикле?

[BMB]

Сообщение от Igor73

А что думают гинекологи о взятии яйцеклетки в естественном цикле?

Не знаю. Ко мне пациентка пришла с бумагой от гинеколога, где поставлен вопрос. Поэтому и думаю, что решать надо консилиумом.