Реальная медицина

[FRSM]

Диагностическая ошибка, ИМХО, заметна уже в первом посте:

"- снимок грудной клетки лежа – сердце обычных размеров, средостенье не расширено."


На основании данной проекции нельзя делать выводы о размере сердца и о расширении средостения. А газ под дифрагмой увидеть, в принципе, можно. Кроме того, в подобных случаях рекомендуется провести обзорный снимок живота.

[acha]

Сообщение от Consul

Данный случай, как раз таки демонстрация не проявленного клинического мышления особенно на этапе СМП. Да и в стационаре действовали по накатанной.

стесняюсь заметить: когда пациент не осмотрен хирургом в течении суток, и когда возможность сделать рентген появляется на вторые сутки, а эхо есть, но нельзя, то здесь ни какое клиническое мышление не поможет. ето банальное разгильдяйство.

[Yariko]

Сообщение от acha

слишком дорогая плата за демонстрацию клинического мышления и мастерства.

честно говоря, не думаю, что здесь требовалось мастерство. У меня при прочтении кейса с самого начала было стойкое ощущение, что я такое уже читала в учебнике хирургии за 4 курс , особенно после фразы уважаемого dmblocka " В описании имеет значение хронология событий".
В целом, история жуткая. И плата, действительно, дорогая.

[Annabella]

К вопросу о стандартах, Нынешняя эпидемия мультирезистентного туберкулеза, которую мы имеем на просторах Родины, появилась исключительно благодаря тому, что на многих территориях так и не приняли ни 109 приказ, ни рекомендации ВОЗ. Это все сделано руками и таблетками.
Еще к вопросу о стандартах. Мне пришлось в течение года три раза писать рецензии на случаи посмертного выявления туберкулеза у пациентов, которые находились в учреждениях, где были и КТ, и МРТ, и ВСЕ специалисты, каких только можно себе вообразить. Пациенты провели в стационарах 2-3 месяца (!!!) Не было своевременных, очных, клинических консультаций фтизиатра, который эти самые КТ умеет смотреть.
Наличие томографа - это еще далеко не все.
Стандарт - тщательное исследование и действие по принципу - что чаще - то чаще - могли бы изменить судьбу этих больных. Поэтому я целиком и полностью согласна с уважаемым коллегой acha. И благодарю уважаемого коллегу dmblok за представленный случай. Очень поучительно. Именно для реальной медицины.

[angio]

Сообщение от Consul

с другой стороны именно в таких тяжелых условиях и проявляется кто есть ху, что называется, и клиническое мышление доктора. А с круглосуточным КТ, МРТ, ЭХО, ангиографией, лапароскопией и пр. много мозгов не надо, чтобы поставить верный диагноз, по крайней мере в большинстве случаев. Одно можно сказать точно, что в таких условиях то и должны работать самые опытные врачи, врачи с большой буквы, а не выскаблившие западные алгоритмы и гайдлайны, работающие в условиях хорошо обеспеченной западно-европейской и американской медицинских систем.

Сообщение от acha

слишком дорогая плата за демонстрацию клинического мышления и мастерства. мне так кажется.
не уверен что для данного пациента все закончится благополучно, скорее вероятность неблагоприятного исхода выше.

А кто сказал, что будет легко?????? Имея небольшой опыт могу сказать, что у районного врача несколько больше времени на общение с больным, а у "центрального" 90% времени уходит на то, чтобы договориться о проведении кучи исследований и консультаций, чтобы каждый был акцентирован именно на то, что нужно, и на ознокомление с подробными заключениями, записями, обходы с заведующими, профессорами, нач.медами... и еще много-много флуда.

Районному же врачу надеятся особенно не на кого и он подходит к пациенту гораздо чаще, НО когда когнитивная функция утрачена возникают О-О-ОЧЕНЬ большие трудности.

Лично мне трудно осуждать коллег, тем более без личного присутствия. Да! пациенту крупно повезет если он выживет. Давайте вспомним, что до УЗИ диагноз пациенту ставили лишь на догадках и весьма предположительно. Из того, что мне лично не хватило в физикальном статусе - это перкуторное определение границ печени. Все-таки пропедевтика рулит!!!

[KMN]

Сообщение от FRSM

Диагностическая ошибка, ИМХО, заметна уже в первом посте:

"- снимок грудной клетки лежа – сердце обычных размеров, средостенье не расширено."


На основании данной проекции нельзя делать выводы о размере сердца и о расширении средостения.

Уважаемый FRSM, поясните пожалуйста, как специалист, про размеры сердца и прямой снимок грудной клетки. Наши рентгенологи все время делают подобные замечания в заключении.

Уважаемый Angio , похоже все-таки, даже при отсутствии диагностических возможностей, шансы у врачей разобраться в ситуации были, при наличии доброй воли.

[FRSM]

2 КМН. Спасибо.

Определение размеров сердца и средостения возможно только на стандартных проекциях: задне-передней и левой боковой, т.к. при них не происходит увeличения структур, неизбежного при передне-задней проекции, тем более у лежашего пациента.

Focus attention now to the Mediastinum: Evaluate Size, shape, position in both views PA/LAT. Attention to the mediastinal lines

Heart: Check both PA/LAT views. Size, shape, and silhouette. Look for any chamber enlargement. Evaluate course of Aorta and position of arch, Pulmonary Arteries.

Margin of SVC (frontal View).

Right Paratracheal Stripe (normal is <5mm, usually 2-3mm), which terminates at the azygous vein (this portion should be 1.0cm or less). Never extends below the right bronchus.

Left Subclavian Stripe: Normally 1.0-1.5 cm.

On the lat view, the posterior tracheal wall if seen should measure no more than 4mm

Paraesophageal line: seen only on the PA view. (interface between right lower lobe and mediastinal edge along the esophagus/azygous vein – also called the azygoesophageal line.) It should be straight, bulging could indicate a node or mass (90% of all localized paraspinal masses are neurogenic tumors (particularly neruofibromas and ganglioneuromas.)

Aorticopulmonary window: Seen on frontal view formed by overlap of the Aortic arch and left pulmonary artery. Space should be clear as the left upper lobe fills in this area. It should also be concave, any bulge could signify nodes or mediastinal mass.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] to Read the CXR

[angio]

Сообщение от KMN

про размеры сердца и прямой снимок грудной клетки. Наши рентгенологи все время делают подобные замечания в заключении.

По стандартным укладкам пациентов снимок органов грудной полости в положении стоя - является передним, т.е. кассета с пленкой прикладывается к передней поверхности грудной клетки, а снимки пациентам в положении лежа выполняются являются задними, поскольку кассета с пленкой подкладывается под спину пациенту. Здесь работают законы оптики о фокусных расстояниях, прямолинейном ходе лучей
И это только один факт объясняющий такую разницу в снимках, и сердце кажется большим.
Плюс динамическая нерезкость, когда пациент не может задержать дыхание, плюс качества переносного аппарата... и многое многое другое, обо всем этом рентгенологи знают и с определенной долей достоверности выносят свои заключения.
Вопрос в другом, все-таки надо забыть, наверное, про рентгенокимографию и определение гипертрофии миокарда по рентгеновским снимкам, есть более достоверные методики.

[KMN]

Спасибо за разъяснения.
Во многих больницах кардиологи настолько разбалованы возможностью проведения экстренного ЭХО, что сердце на снимках вообще не оценивают, удовлетворяясь заключением рентгенологов. Наверное это неправильно.
Не знаю как где, но во втором меде кроме как на кафедре туберкулеза снимкам грудной клетки особо внимания не уделяют.
Большой пробел.

[FRSM]

".. и многое многое другое, обо всем этом рентгенологи знают и с определенной долей достоверности выносят свои заключения."

Не понял. Относится ли "определённая доля достоверности" к определению размера сердца на снимках, сделанных в положении "лёжа"?

[Nancy]

Сообщение от FRSM

".. и многое многое другое, обо всем этом рентгенологи знают и с определенной долей достоверности выносят свои заключения."

Не понял. Относится ли "определённая доля достоверности" к определению размера сердца на снимках, сделанных в положении "лёжа"?

Я полагаю, все дело в том, что при написании заключения используются шаблоны, и рентгенологи просто забывают убрать описание сердечно-сосудистой тени и средостения из этого шаблона или, в случае отсутствия грубых изменений, решают оставить все, как есть.
У меня был случай, когда я забыла. К диагностической ошибке это не привело, но заставило сделать выводы...

[dmblok]

Уважаемый Евгений Александрович. Справедливо было замечено выше, что у большинства кардиологов (особенно неотложных) совершенно нет навыка смотреть рентгенограммы. В том месте где я работаю у нас по дежурству рутинно делают, как теперь выясняется, "задний" снимок. Конечно при необходимости можно позвать специалиста и вообще сделать углубленное обследование, но хотелось бы получить хотя бы примитивные навыки. Если не сложно, порекомендуйте какое-нибудь простое руководство для чтения, учитывая нашу специфику. Заранее спасибо.

На основании данной проекции нельзя делать выводы о размере сердца и о расширении средостения.

Любой метод имеет специфичность и чувствительность в отношении некого признака. Правильно ли я Вас понял, что данная проекция вообще неприменима для качественной оценки размеров сердца? Понимаю, особенно с учетом приведенных выше комментариев, что возможны неточности. Однако, мне кажется что при значительном увеличении сердца на снимке это будет видно.

[FRSM]

Уважаемый dmblok, спасибо.

В наших краях радиологи, описывая "передне-задний" снимок, начинают с проекции, давая знать "потребителям", что ни о какой более или менее серьёзной оценки размера сердца, средостения, диаметра сосудов верхней зоны лёгких речи быть не может - разница в размерах у одного и того же пациента поразительна. Более того, очень часто приходится просматривать целую серию нестандартных снимков пациента - на всех параметры отличаются.

Естественно, что когда левая граница облитерирует рёберно-диафрагмальный угол, ето является признаком кардиомегалии, но её степень определить невозможно.

Реаниматоры-интенсивисты хотят знать состояние мягких тканей, торакального скелета, лёгких, наличие плеврального выпота, пневмоторакса и пневмоперитониума; позицию всех установленных линий; очертание трахеи и, особенно, позицию дистального отдела ендотрахеальной "трубы", которая зависит от наклона шеи....



Постараюсь найти литературу.

For a starter.. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[angio]

Сообщение от FRSM

В наших краях радиологи, описывая "передне-задний" снимок, начинают с проекции, давая знать "потребителям", что ни о какой более или менее серьёзной оценки размера сердца, средостения, диаметра сосудов верхней зоны лёгких речи быть не может - разница в размерах у одного и того же пациента поразительна. Более того, очень часто приходится просматривать целую серию нестандартных снимков пациента - на всех параметры отличаются.

Естественно, что когда левая граница облитерирует рёберно-диафрагмальный угол, ето является признаком кардиомегалии, но её степень определить невозможно.

Реаниматоры-интенсивисты хотят знать состояние мягких тканей, торакального скелета, лёгких, наличие плеврального выпота, пневмоторакса и пневмоперитониума; позицию всех установленных линий; очертание трахеи и, особенно, позицию дистального отдела ендотрахеальной "трубы", которая зависит от наклона шеи....

Абсолютно в точку!!! Меня когда-то впревые поразила краниограмма в задней проекции. Для сравнения предлагаю всем попросить такой снимочек у своих рентгенологов.

[dmblok]

Уважаемый Евгений Александрович. Еще раз спасибо.

Я с Вашего позволения планирую выложить, через какое-то время несколько снимков наших больных. Вам не будет трудно их кратко прокомментировать?

Посоветуйте, плз, как лучше сделать фото рентгенограмм, что бы они не потеряли в качестве. Спасибо.