|
#17
31.10.2010, 21:04
|
|||
|
|||
В догонку
Уважаемый OFD. Эпизод СМЭКГ мал для полноценного ответа на Ваши вопросы. Однако, на 1 место при анализе я поставила бы наличие поздних желудочковых экстрасистол (или парасистол). По Вашей беседе я поняла,что имеете представление о кардиостимуляции и Ваши мысли кажутся мне логичными. Однако, обращаю Ваше внимание на то, что Вам и так известно - интервал стимуляции в двухкамерном режиме стимуляции образуется между двумя ближайшими предсердными стимулами (в Вашем случае - интервал между предсердными стимулами второго сокращения и третьего, приблизительно равен 1000 мс). Поэтому следующий предсердный стимул нанесен аппаратом совершенно законно через следующие 1000 мс(считайте циркулем и линейкой, и не обращайте внимание на счетчики интервалов на СМЭКГ). Однако одновременно с этим в сердце возникло собственное желудочковое сокращение, поэтому предсердный стимул не смог реализовать своего предназначения. Да, это жел. сокращение попало в предсердный рефрактерный период стимулятора, но ЭКС и не должен был видеть это сокращение, т.к. синхронизация для DDD режима осуществляется с Р волнами. Поэтому это не гипо- и не гиперсенсинг. Можно сказать , что это “стечение обстоятельств” работы сердца и ЭКС. Тоже самое может наблюдаться и при совпадении интервала стимуляции с ритмом из АВ соединения или желудочковым ритмом( при условии сопоставимости межжелудочковых интервалов и интервала стимуляции). Кстати, это мы с Вами видим ,что это желудочковое сокращение является желуд.экстрасистолой. Для ЭКС-алгоритм диф/диагноза совершенно иной.
Предсердный стимул в данном случае не вызывает "слива", т.к.. он наносится в предсердии, а экстрасистола идет из желудочка (лучшее название предсердного стимула в данном случае - "нереализованный", т.к. ему само сердце не дало возможности возбудить миокард предсердия). После этого нереал.пред.стимула через большую AV задержку регистрируется типичный ширококомплексный искусственный желудочковый комплекс (ИЖК).А вот следующий ИЖК возник после спрятавшегося в Т зубце собственного , но ретроградного Р зубца (вентрикулоатриальное проведение), и тоже через длинную AV задержку. Возможно, у данного больного и будут какие-либо пейсмейкерные аритмии (в том числе и пейсмейкерная тахикардия , =PMT), но как я поняла, из всего суточного монитора Вас заинтересовали лишь несколько эпизодов, которые не являются проявлением пейсмейкерной аритмии. Современные двухкамерные устройства имеют специальные алгоритмы купирования PMT, другой вопрос- активированы ли они. Седьмое сокращение похоже на Эхо комплекс. Далее - нет смысла повторяться , т.к. картина та же. Так что Вы столкнулись с интересной картинкой взаимодействия физиологического режима стимуляции и собственной необычной работы сердца. Нарушений стимулирующей и синхронизирующей функций ЭКС я здесь не вижу . Тактика.- В этом случае действительно необходимо опираться на клинику, наличие жалоб. Если это имеется - то надо назначать адекватные дозы антиаритмических препаратов. Перепрограммирование ЭКС в данном случае может не помочь, т.к. электрофизиол.характеристики данных поздних желудочковых сокращений могут сохраняться или изменяться без значительного укорочения длительности предэктопического интервала (которого здесь по сути и нет).К тому же я оценила бы по ЭКГ и СМЭКГ наличие иных похожих по морфологии желудочковых комплексов, их количество, а так же ЭХО- данные. Если данные экстрасистолы мономорфные, их много - можно подумать о проведении инвазивного ЭФИ с возможностью последующего РЧА желудочкового очага (конечно же, если нет противопоказаний). Если же такие картинки на СМЭКГ , как Вы пишите, явились находкой, то я бы оставила пациента в покое. Но дала бы ему на руки распечатки (именно распечатки ЭКГ, а не заключение врача) с рекомендацией показать их специалисту при плановом контроле системы стимуляции (в Вашем примере - через год) 
|
|
|
Линейный вид
