Тактика обследования/тактика лечения

[tourunov]

Однако вероятность именно спазма в патогенезе приступа повышается, разве нет?

[Consul]

НЕ уверен что отсутствие изменений на снимке грудной клетке говорит об исключении ТЭЛА... насколько я понимаю в комбинации с вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией легких.

[Abugov]

Сообщение от tourunov

Однако вероятность именно спазма в патогенезе приступа повышается, разве нет?

Думаю, что нет.

[angio]

Сообщение от tourunov

... N-ЭКГ, ЭХО-КГ, рентген ОГК - б/о - что подтверждает незаинтересованность легких (в т.ч. ТЭЛА)...

...Вот пищеводные дела более вероятны, но этот диагноз исключен ЭГДС.

Могу сказать, что заподозрить ТЭЛА на Rg-органов грудной полости на практике оказывается возможным только в двух случаях:
а) если перед рентгенологом поставлена задача исключить ТЭЛА.
б) если рентгенолог пытается найти ТЭЛА у всех пациентов.
потому как прямых предположение ставится на основании сочетания косвенных признаков.

Неоднократно сталкивался с пропуском грыж ПОД эндоскопическими методиками и прекрасно понимаю почему это происходит. Практически невозможно из ЖКТ достоверно определить уровень диафрагмы. Для полного исключения грыжи ПОД этот метод необходимо сочетать с Rg-скопией желудка с барием (причем перед рентгенологом опять таки нужно ставить конкретную задачу, чтоб он занимался поиском ЯБЖ и т.д.).

Сообщение от tourunov

... Остается только ОКС и психическое заболевание... Дальше понятно: исключаем ОКС - начинаем думать в сторону какого-нибудь тревожного расстройства. Вот так.

Главное правильно расставить приоритеты и вспомнить все "подходящие" болячки.

[Nancy]

Ангио, не получается одобрить

Насколько я помню, рентгеновское исследование грудной клетки не проводилось вообще...

[audovichenko]

Сообщение от tourunov

Кстати, Ваши кардиологи ходит в cath lab?

Не ходят

Кстати, это тема-иллюстрация того, за что я не люблю МСКТ-КАГ: даже если что там найдешь, все равно КАГ делать, а в артериях мелкого калибра зачастую не поймешь, есть значимый стеноз или нет (про кальций и стенты не говорю)- приходится опять, для перестраховки, отправлять на КАГ, а пациент тем временем накапливает дозу...

Наверно поэтому, в последних рекомендациях по МС-КТ коронарных артерий, она и не была рекомендована пациентам с высокой претестовой вероятностью ИБС.

Сколько Ваш, кстати, в итоге получил?

К стыду своему, не знаю.

[audovichenko]

Сообщение от Nancy

Ангио, не получается одобрить

Насколько я помню, рентгеновское исследование грудной клетки не проводилось вообще...

Все-таки проводилось. Как элемент скринингового обследования.

[audovichenko]

В продолжение этой темы - еще один клинический случай - правда, немного из другой оперы.

Мужчина, 63 года, гипертоник. В течение последних 3х месяцев - несколько эпизодов кратковременной потери сознания или пресинкоп. Четкой неврологической симптоматики не описывалось.
Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз левой ВСА. Выставлены показания к хирургическому лечению, пациент переведен в специализированный стационар. Аспирин то ли не назначался с самого начала, то ли отменен на этапе "подготовки к хирургическому лечению".
Далее, проводится наше классическое предоперационное обследование по типу "со всех сторон подстраховаться". Наконец, планируют операцию (на первые числа сентября). 30 августа, днем, находясь в стационаре, пациент внезапно теряет сознание и падает. Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир .

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир .

КТ головного мозга, при таком анамнезе желательно было сочетать с КТ-ангиографией для определения уровня нарушения кровотока!!! Учитывая стойкость неврологического дефицита здесь скорее всего этажное поражение: эмболия в среднюю мозговую и тромбоз в устье ВСА. Системная тромболитическая терапия при тромбозе устья ВСА малоэффективна, не зависимо от сроков проведения. Здесь было возможно экстренное стентирование ВСА с селективным внутриартериальным тромболизисом или механической тромбоэкстракцией из СМА в первые 6 часов, но это требует наличия определенных девайсов... неспецифичных для отделения специализирующегося на коронарах!!! При отсутствии девайсов единственный шанс, тромболизис, но шансов на успех исходно мало...

С уважением, Лев.

P.s. Может это вынести в отдельную тему..?

[Abugov]

Рискну предположить, что молодой мужик, с неясными болями, КАГ всё же получил. На КАГ либо ничего, либо 3 окклюзии и ствол.

[audovichenko]

Сообщение от Abugov

Рискну предположить, что молодой мужик, с неясными болями, КАГ всё же получил. На КАГ либо ничего, либо 3 окклюзии и ствол.

А вот и не угадали! Осложненная ПМЖА и пока что незначимая ПКА. Стентирован, выписан (см. посты 18 и 24).

[GreyWolf]

Сообщение от Abugov

Рискну предположить, что молодой мужик, с неясными болями, КАГ всё же получил. На КАГ либо ничего, либо 3 окклюзии и ствол.

Сергей Александрович, в казино Вам лучше не ходить!

[krugomov]

Сообщение от tourunov

... Давайте воспользуемся официальной таблицей из гайдлайнов: мужчина больше 50 лет с типичной ангиной - 92 % + множество факторов риска. Теперь посмотрим, что нам даст стресс-тест (обычный, без визуализации) - даже если у пациента не будет вообще никакой депрессии ST (!), что само по себе мало вероятно, вероятность ИБС все равно довольно высока - 73 %, ну и зачем нам нужен такой стресс-тест, он ничего не опровергает по сути дела!

Уважаемый доктор, подскажите о каком гайде речь, может быть и ссылочку кините.

[Igor73]

1. Анна Евгеньевна, у меня такой вопрос: верим ли мы тредмил-тесту? Уж очень смущает именно этот ключевой момент в представленном случае. Гипертонический мужчина на 164 пульса получил АД только 170/100 Hg (это с ГБ-то 3 степени, т.е. САД>180 Hg в покое). Не был ли пациент перед нагрузкой под воздействием вазодилататоров (те же антагонисты кальция обычно "вымываются" более 7 дней)? Даже если нагрузка была проведена "честно", то чувствительность тредмила колеблется в пределах 60%. Если болевой синдром настораживает, а тредмил отрицательный, надо бы делать визуализацию с нагрузкой. В прошлом году за публикацию в JACC о недооценки ишемии при тредмиле (контроль стресс-ЭхоКГ) авторам статьи даже дали какую-то премию.
2. Очевидно, что делать КАГ без нагрузки пациенту без ОКС нерационально. На данном примере я бы скорее задумался над алгоритмом проведения нагрузочных тестов у пациентов с ИБС. Уж очень точность нагрузочной ЭКГ смущает. В гайде по нагрузке и по стрес-ЭхоКГ, видимо, чтобы уберечь врача-функционалиста от нас ненасытных терапевтов/кардиологов, все очень уклончиво. По гайду тредмил надо делать только пациенту со средней претестовой вероятностью ИБС (низкий риск - свбоден, высокий -КАГ). Стресс-ЭхоКГ же рекомендуется делать только тогда, когда интерпретация исходной ЭКГ затруднена (WPW, блокада ножки, дигиталисная интоксикация и т.д.) или результаты тредмил-тест сомнительны. Ну вот не согласен я с этим! Если бы пациенту был выполнен визуализирующий нагрузочный тест (ЭхоКГ, сцинти), то вероятность найти поражение коронарных артерий была бы уже не 60%, а 91-96%.

[audovichenko]

Сообщение от Igor73

1. Анна Евгеньевна, у меня такой вопрос: верим ли мы тредмил-тесту? Уж очень смущает именно этот ключевой момент в представленном случае. Гипертонический мужчина на 164 пульса получил АД только 170/100 Hg (это с ГБ-то 3 степени, т.е. САД>180 Hg в покое). Не был ли пациент перед нагрузкой под воздействием вазодилататоров (те же антагонисты кальция обычно "вымываются" более 7 дней)?

Естественно, пациент продолжал принимать ингибиторы АПФ и антагонисты кальция . Но, с другой стороны, а что прикажете делать? Отправлять его на тредмил без терапии? Так его снимут с нагрузки на 3 минуте по критериям АД...

По гайду тредмил надо делать только пациенту со средней претестовой вероятностью ИБС (низкий риск - свбоден, высокий -КАГ). Стресс-ЭхоКГ же рекомендуется делать только тогда, когда интерпретация исходной ЭКГ затруднена (WPW, блокада ножки, дигиталисная интоксикация и т.д.) или результаты тредмил-тест сомнительны.

Ну да, о чем и речь. Высокий риск + клиника = КАГ!

Ну вот не согласен я с этим! Если бы пациенту был выполнен визуализирующий нагрузочный тест (ЭхоКГ, сцинти), то вероятность найти поражение коронарных артерий была бы уже не 60%, а 91-96%.

Это, несомненно, правда. Но зачем?????