Тактика обследования/тактика лечения

[audovichenko]

Хочу предложить вниманию сообщества следующую клиническую ситуацию.

Мужчина, 53 года, курит 2-3 пачки сигарет в сутки на протяжении более 30 лет. Повышенный вес (1 степень), гипертония 3 степени повышения АД, о. холестерин - ~ 6 ммоль/л.
Накануне госпитализации впервые в жизни возникли достаточно интенсивные, но кратковременные боли в верхней части груди с иррадиацией в плечи; за мед. помощью не обратился. В день госпитализации подобный приступ, однако гораздо более длительный, возник после стресса на работе; вызванная бригада СМП выявила АД=240/120 мм рт.ст. ЭКГ - без особенностей (сосканировать забыла - но, честное слово, придраться там не к чему).
Пациент был госпитализирован в кардио-ПРИТ с входящим диагнозом "ОКС без подъема ST". Тропонин, определенный через 6 часов после приступа, оказался отрицательным. Повторного определения тропонина не выполняли.
На основании отрицательного тропонина и отсутствия изменений ЭКГ диагноз был сформулирован как "гипертонический криз". На следующий день пациент был переведен в отделение.
Рано утром пациент проснулся от боли, похожей по характеру на ранее описанный приступ, однако вызывать медицинский персонал не стал, так как боль прошла через несколько минут (пациент сел на кровати).
В этот же день был выполнен нагрузочный ЭКГ тест. Результат: "тредмил тест - отрицательный" (на ЧСС 164 в минуту и АД 170/100 мм рт.ст.).
Рано утром пациент опять проснулся от боли. Сценарий - тот же.

Здесь я пока что сделаю паузу и предлагаю всем заинтересованным коллегам высказать свою точку зрения относительно последующей тактики.

[Nancy]

Простите за вмешательство. Предлагаю дать пациенту барий...

[audovichenko]

Ага, на эту тему думали. И - провели ЭГДС (оно, конечно, не совсем эквивалентно барию, но где-то из этой оперы). Ничего особо выдающегося не нашли.

[Nancy]

Подумала про грыжу ПОД))) А рентген грудной клетки?

[acha]

ну я бы пошел по обычному диагностическому поиску при болях в груди не исключая холтеровский мониторинг.
есть ли зависимость боли от чего либо?

[chUmNick]

Боли рано утром?.. Монитор имени Холтера...
Ну или сразу КАГ. А еще лучше и то и другое...

[acha]

Сообщение от chUmNick

Боли рано утром?.. Монитор имени Холтера...
Ну или сразу КАГ. А еще лучше и то и другое...

из показаний к КАГ, в данном случае, бросается в глаза только специальность Анны Евгеньевны

[audovichenko]

Скажу сразу: холтер не стали делать (только не спрашивайте, почему).
Забегая вперед, скажу еще про ЭхоКГ - тоже ничего особенного.

[Lev74]

Пробная терапия нитратами или нестероидными противовоспалительными препаратами, учитывая, что на ФГДС все спокойно...

[acha]

Сообщение от Lev74

Пробная терапия нитратами или нестероидными противовоспалительными препаратами, учитывая, что на ФГДС все спокойно...

для нитратов, на мой взгляд, боли слишком кратковременные, потом сиди думай, то ли нитраты помогли, то ли само прошло. а вот с нпвс я бы пожалуй согласился, потыкав пальцами в разные места в грудной клетке.

[audovichenko]

Сообщение от acha

для нитратов, на мой взгляд, боли слишком кратковременные, потом сиди думай, то ли нитраты помогли, то ли само прошло. а вот с нпвс я бы пожалуй согласился, потыкав пальцами в разные места в грудной клетке.

Так и решили (насчет нитратов) - ситуационно даже пытаться не стали. Правда, в ту первую ночь, которую пациент провел в ПРИТе, у него приступа не было (нитраты капались с целью снижения АД).

Пальцами потыкали - не болит. Т.е., как это не странно, совсем не болит.

[Nancy]

Только хотела написать про синдром Титце)))
ЭКГ- норма, Эхо- норма... Расслаивающая аневризма ведь не может протекать без изменений?

[acha]

Сообщение от audovichenko

Пальцами потыкали - не болит. Т.е., как это не странно, совсем не болит.

не верю (с), этого не может быть, потому что не может быть ни когда (с)

получается, что ишемическая причина болей на данный момент маловероятна, за исключением коронароспазма.
перикардит исключен по эхо
плеврит (пневмоторакс, пневмония) не слышны (раз рентгена до сих пор нет, то видимо и не подозреваются)
аорта подозрения тоже пока не вызывает
тэла, судя по всему, тоже не видится вероятным диагнозом
объемы?

[tourunov]

Я бы сразу КАГ сделал. И, у меня есть подозрение, что выдал он вам спазм в ответ на интубацию устья КА...

[chUmNick]

Сообщение от acha

из показаний к КАГ, в данном случае, бросается в глаза только специальность Анны Евгеньевны

Да ну, к бесу, если финансовый вопрос не портит отношения, то исключить КАГ "субклинический" коронаростеноз, который проявляется только на присоединении спазма. И Холтер (или ЭКГ) на болях...
А после исключения - хоть НПВС, хоть тенотен... Главное - со спокойной душой!