Синдром удлиненного QT. ЧАВО.

[Korzun]

Начало.
Интервал QT на ЭКГ:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Интервал QT меняется в зависимости от частоты сокращений сердца.
Чтобы нивелировать для анализа влияния ЧСС на QT, правильнее пользоваться корригированным интервалом QT – QTc, который рассчитывается по формуле Базетта:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Увеличенным QTc считается:
для мужчин > 440 мс
для женщин > 460 мс

QTc может быть увеличен из-за определенных факторов или состояний, но при этом у пациента нет синдрома удлиненного QT, т.к. устранение влияющего фактора устраняет удлинение QTс.
У пациента может быть синдром удлиненного QT при наличии на ЭКГ нормального интервала QTc. Это подтверждает график длительности QTc у здоровых лиц и у носителей мутаций характерных для синдрома удлиненного QT.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Состояния, при которых на ЭКГ может удлиняться QTc:
- гипокалиемия
- гипокальциемия
- синдром Кона
- синдром Кушинга
- прием глюкокортикостероидов
- прием сердечных гликозидов
- употребление алкоголя
- гипертрофия миокарда
- блокада ножек пучка Гиса
и т.д.
QTc может увеличиваться при приеме некоторых лекарств.
Список таких лекарств постоянно обновляется, ниже приведены данные актуальные на март 2013. Текущую актуальность лучше проверять непосредственно на сайте [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Список делится на 3 части: 1. Риск пируэтной тахикардии, 2. Возможный риск пируэтной тахикардии, 3. Риск пируэтной тахикардии в определенных условиях.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Часть препаратов из этих таблиц попадает под запрет. Часть заменить, к сожалению, не чем. При назначении их необходимо взвешивать ожидаемую пользу и возможный риск.
После прекращения приема такого препарата и/или устранения состояния, которое удлиняет QTc, интервал QTc нормализуется.

Женщины подвержены большему риску, чем мужчины, для развития медикаментозного удлинения QT и пируэтной тахикардии (TdP). Системный обзор литературы обнаружил, что доля женщин, получающих антиаритмические препараты примерно 40%, что указывает на более низкое воздействие этих препаратов у женщин. Тем не менее, около 70% из 332 случаев TdP индуцированных антиаритмиками произошли у женщин. Еще одно издание сообщило, что 15 из 16 случаев TdP связанных с пробуколом были у женщин. Крупное международное исследование (SWORD) обнаружило женский пол, как основной фактор риска, связанный с повышенным риском аритмической смерти после инфаркта миокарда. Кроме того, наблюдалось увеличение склонности женщин к TdP при полной блокаде сердца препаратами, которые удлиняют QT. Обзор литературы и база неблагоприятных событий FDA показали, что у гораздо более высокого процента женщин, чем мужчин развиваются TdP после приема различных препаратов, таких как антигистаминные препараты (терфенадин) , антибиотики (эритромицин) , противомалярийные препараты (Галофантрин), антиаритмические препараты (хинидин, D-соталол), нейролептики и разные другие препараты. Исследование 38 мужчин и 20 женщин обнаружили, что женщины более восприимчивы к QT-удлинению от инфузии ибутилида, с более выраженным эффектом во время менструации, по сравнению с овуляторной и лютеиновой фазами. Механизмы, ответственные за предрасположенность женщин к препаратам удлиняющим QT и провоцирующим TdP, неизвестны.

Диагностика собственно Синдрома удлиненного QT (LQTS).

LQTS - это не частое генетическое заболевание (встречаемость 1 : 3 000). Характеризуется удлинением QTc на ЭКГ, проявляется аритмией – пируэтной желудочковой тахикардией («Торзадес де пойнтес» - TdP), основной симптом – синкопальные состояния. Пик риска внезапной сердечной смерти (ВСС) от этого синдрома – дети и подростки.

История.
1957 – выявлена первая семья с синдромом удлиненного QT
1971 – первое лечение синдрома: ганглионэктомия левого звездчатого ганглия
2008 – 12 основных типов и сотни выявленных мутаций.

Существуют критерии Шварца 1993 г.
По таблице подсчитываются баллы, по сумме которых определяют степень вероятности синдрома удлиненного QT.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Для оценки ЧСС в покое ниже 2-го перцентиля согласно возрасту – столбцы – это возраст, в строке Heart rate/min первое число соответствует 2-му перцентилю ЧСС (таблица из Circulation. 2004;110:2721-2746).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3 основных группы факторов, которые провоцируют синкопальные состояния и внезапную сердечную смерть:
1. Физическая нагрузка, особенно плавание (LQT1)
2. Эмоции и стресс (LQT2)
3. Во время сна и отдыха (LQT2 и 3).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Генетическая диагностика.

Синдром удлиненного интервала QT - наследственное заболевание, сопровождающееся удлинением интервала QT на ЭКГ покоя (QTc >460 мс), синкопальными состояниями и высоким риском внезапной смерти вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии.
Существуют две клинические формы синдрома удлиненного интервала QT: синдром Романо-Уорда, с удлинением интервала QT на ЭКГ, нормальным слухом и аутосомно-доминантным типом наследования (для развития клинической картины заболевания достаточно 1 мутации) и синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, с более тяжелым течением, врожденной двусторонней нейросенсорной глухотой и аутосомно-рецессивным типом наследования (для развития клинической картины заболевания необходимы 2 мутации). Частота синдрома Романо-Уорда в популяции составляет 1:5 000. Cиндром Джервелла-Ланге-Нильсена в популяции встречается с частотой около 1.6-6:1 000 000, а среди лиц с врожденной двусторонней глухотой с частотой 3:1 000. Идентифицированы 12 генов, ответственных за развитие заболевания. Мутация в любом из них может привести к развитию болезни.
Синдром удлиненного интервала Q-T обнаруживают у одного из 7-10 тыс. живорожденных. Мутации поражают гены, кодирующие калиевые (синдром удлиненного интервала Q-T 1-го, 2-го, 5-го и 6-го типа, 1 и 2 вариант синдрома Джервелла-Ланге-Нильсена), натриевые каналы (синдром удлиненного интервала Q-T 3-го типа) и анкирин Б (синдром удлиненного интервала Q-T 4-го типа), определяющий месторасположение и ответственный за фиксацию натриевого канала. У 30-40% пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T дефектов генов не обнаруживают, что указывает на большую гетерогенность генных локусов. На основании анализа заболевания у 647 пациентов Приори (Priori) и соавт. [Priori S.G., Schwartz P.J., Napolitano C. et al. Risk stratification in the long-QT syndrome // N. Engl. J. Med. - 2003. - N. 348. - P. 1866-1874.] разработали риск-стратификацию синдрома удлиненного интервала Q-T. Согласно этой схеме, высокий риск имеют пациенты с заболеванием 1-го типа, имеющие Q-Tc более 500 мс1/2, а также больные мужского пола, страдающие синдромом удлиненного интервала Q-T 2-го или 3-го типа, имеющие Q-Tc более 500 мс1/2. Недавнее исследование, проведенное среди пациентов в возрасте старше 40 лет, показало, что возникновение обморочных состояний в течение последних двух лет - важный фактор риска, а генотип больных с синдромом удлиненного интервала Q-T 3-го типа оказался самым сильным предиктором неблагоприятного прогноза [Goldenberg I., Moss A.J., Bradley J. et al. Long-QT syndrome after age 40 // Circulation. - 2008. - N. 117. - P. 2192-2201.].

Рекомендации по генетическому обследованию при LQTS
согласно HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and Cardiomyopathies (Europace (2011) 13, 1077–1109)

Класс 1 (обязательно)
- Всестороннее или прицельное LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A) генетическое обследование рекомендовано для всех пациентов, у которых кардиологм были выявлены строгие клинические признаки подозрения на LQTS, основанные на изучении анамнеза, наследственности и выраженным электрокардиографическим (ЭКГ в 12 отведениях в покое и/или провокационный стресс-тест с нагрузкой или инфузией катехоламинов) фенотипом.
- Всестороннее или прицельное LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A) генетическое обследование рекомендовано для всех бессимптомных пациентов с удлинением QT в отсутствие других клинических состояний, которые могут увеличить QT интервал (такие как электролитные расстройства, гипертрофия, блокада ножек пучка Гиса и т.д., т.е. противоположных идиопатическим), на серии ЭКГ в 12 отведениях определенные как QTc > 480 мс (для препубертатов) или > 500 мс (для взрослых).
- Мутация-специфические генетические исследования рекомендованы для членов семьи и других соответствующих родственников впоследствии после идентификации причинной мутации в конкретном случае.

Класс 2 Б (можно рассмотреть)
- Всестороннее или прицельное LQT1-3 (KCNQ1, KCNH2 и SCN5A) генетическое обследование может быть рассмотрено для всех пациентов с удлинением QT в отсутствие других клинических состояний, которые могут увеличить QT интервал оцененные >460 мс (препубертаты) или > 480 мс (взрослые) на серии ЭКГ в 12 отведениях.