ТРИ ВОПРОСА

[olgakdr]

Уважаемые эндокринологи, позвольте предложить Вам некоторые вопросы, которые появились у меня при внимательном изучении темы МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА. Буду признательна за Ваши профессиональные мнения и комментарии. С уважением, Кудрявцева Ольга Валерьевна – кардиолог.

I ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ПАНИКА?
По данным некоторых исследований (PROSPER, ВRHS) МС не прогнозирует CCЗ у лиц старше 60 лет. Цитата: «Забит ещё один гвоздь в гроб МС».

Вопрос: Не преждевременна ли паника? Возможно ли слепо перенести эти результаты на более молодых пациентов с признаками МС? Вероятно ли, что у пожилых (в силу возраста) риск CCЗ имеет самостоятельное значение и доминирует над дополнительными факторами риска (как то набор, характерный для МС)?



Итак, поскольку пока уверенно можно говорить о том, что МС прогнозирует лишь СД, возникает следующий вопрос.

II РАЗНОЧТЕНИЯ ПРИВОДЯТ К
ГИПЕРДИАГНОСТИКЕ МС?
Наиболее известны два определения МС: исходное от NCEP/ATP III и модификация IDF.

Предмет обсуждения: результаты проспективного обсервационного исследования на базе FIrenze-Bagno A Ripoly study (n=3096), время наблюдения в среднем 28 месяцев.
Выводы этого исследования: по критериям IDF происходит гипердиагностика МС, т.к. по критериям IDF увеличивается распространенность МС - 25,2% против 13,7% по критериям NCEP, при этом прогностическая ценность (в оценке вероятности возникновения СД) меньше – 7,87 (IDF) против 10.10 (NCEP).

Моя попытка понять – почему: оба определения МС имеют 5 сходных пунктов, 3-х из которых достаточно. Разница лишь в ОТ (≥ 94/80 см по IDF и ≥ 102/88 см по NCEP у белых м/ж соответственно) и глюкозе натощак (≥5,6 ммоль/с по IDF и ≥ 6,05 ммоль/л по NCEP).
Казалось бы, дело в этой разнице, НО: в упомянутом исследовании провели поправку на эти критерии. После поправки по-прежнему МС по версии NCEP, но не IDF достоверно ассоциировался с риском СД (2,42 против 2,05).

Вопросы: Почему рекомендации NCEP по диагностике МС более удачны для прогноза СД?
Более строгое отношение IDF к критическим значениям ОТ и глюкозе натощак необоснованно?


III МАСЛО МАСЛЯНОЕ
Поскольку МС – предиктор именно СД, зачем в его дефиницию включают в том числе диагностированный СД? Получается масло масляное: СД прогнозирует сам себя.

[Melnichenko]

Все это уже не раз обсуждалось : Анна Евгеньевна Шведова перевела все дискуссионные статьи и написано по волнующему Вас поводу много - премного ( Ваша покорная слуга с математиками тоже обсуждала математический субстрат расчета рисков )

Основые материалы опубликованы в журнале "Ожирение и метаболизм", в том числе и данные по оценке д-за Метсин по разным критермиям ( их еще больше, чем вы думаете )
Так что на все вопросы ответ есть : МЕтсин - чудесный образ, не все учитывающий и не обо всем говорящий, но зовущий уйти от компа в лес на природу и не надо быть зверски серьезным в диагностике этого вполне очевидного симптомокомплекса апоплексической конституции ( тов Гиппократ был тоже не дурак )

[olgakdr]

В общем, все в сад…
За литературой я стараюсь следить, разве что упомянутого журнала за 2008 год нет, не представляю – где взять смогу. За 2007 год – бесконечная реклама ксеникала, ряд статей д-ров Бутровой, Плохой и других. За полное, конкретное и обобщающее сообщение никто не берется. Думается, что огромное множество публикаций говорит об отсутствии конкретики – муссируются частности, новости, но убедительного резюме нет. Может, мне не попалось.
Я не наивный человек, желающий, во что бы то ни стало, поставить модный диагноз неизвестно для чего. Знаю, что критериев «МС» много, специально утрировала до основных и наиболее употребляемых пяти.
Перефразирую тему в более удобоваримый вариант:
1. Действительно ли комбинация этих факторов риска увеличивает вероятность СД сверх простой суммы составных частей «МС»? Если ДА, вероятно, «МС» имеет право на жизнь… Возможно, дело в самих составных частях, т.е. в списке факторов риска (многие сетуют на разные «версии МС»).
2. Что учла NCEP и не учла IDF в этом списке, почему критерии NCEP точнее «предсказывают» СД?
3. Надо ли так придираться к ОТ и уровню глюкозы натощак, как это делает IDF, если от этой строгости толку немного?
4. Вопрос I моего первого сообщения, наверное, можно снять и успокоиться на том, что лишь ожирение и глюкоза натощак ассоциируются с сердечно-сосудистой смертностью. Осталось «устаканить» - что считать нормой для талии и глюкозы натощак (в свете их прогностической ценности).
Ну вот, пошлите опять меня в сад или за журналом «Ожирение и метаболизм»

[Melnichenko]

1 Кластер признаков МС придумывали не для оценки риска СД ( иначе не было бы в первых версиях сахарного диабета как критерия ), а для оценки риска ССЗ ( и чисто конкретно ИМ + инсульт ) Разумно понимать, что это не прогноз ХСН или миокардита Абрамова- Фидлера
2 Не поняла глубинного смысла - если велено было предсказывать ИБС
3 не поняла практического смысла
4 не поняла смысла вообще - не вернуться ли к началу и уточнить, что такое норма в биологии вообще

ЗЫ И в сад вообще-то надо точно, а поиск журнала - дело типовое - библиотека, друзья, оргметодотдел ЭЦН, добрая Анна Евгеньевна, которая может прислать перевод ( или оригиналы пеерведенных статей)
В чем смысл яростного волнения?

[olgakdr]

Волнение если и есть, то небольшое - от непонимания моей логики Мне показалось, что мою тему приняли не так, как я предполагала.
Я немного в курсе истории "МС", для чего он создавался и т.д.
Просматриваю литературу, интернет, появились вещи, которые хотела бы уточнить, т.е. получить ответ в двух словах, конкретный то есть, если он вообще есть
Наверное, стоит сузить тему до одного-единственного момента.
Общеизвестно теперь, что весь набор ветром гонимого и солнцем палимого "МС", для чего бы он ни создавался изначально, прогнозирует именно СД (исследования перечислила в первом сообщении, не буду повторяться). Так уж получилось, что задумали авторы идеи "МС" одно, а получили другое: думали об ИБС, а смогли спрогнозировать лишь СД.
1. Действительно ли комбинация этих факторов риска увеличивает вероятность СД сверх простой суммы составных частей «МС»? Решен ли этот вопрос? Но это не главное, если я непонятно написала, Б-г с ним, со временем выяснится.
Более интересно для меня следующее: оказалось, что необязательно так уж строго подходить к больному с сантиметром и глюкометром, как советует IDF: не надо его нацеливать на осиную талию и округлять глаза при глюкозе натощак 5,6 ммоль/л. Оказалось, что менее строгих американских 102 и 88 см и 6,05 ммоль/л достаточно, чтобы начать беспокоиться по поводу грозящего больному СД.
2. Практический смысл - не занимаемся ли мы гипердиагностикой, в частности, абдоминального ожирения, ориентируясь на требования к нему Международной Диабетической Ассоциации?
Уж и не знаю, как иначе высказать свою мысль, чтобы получить от этого форума желаемое
Пыталась частично обсудить это на Солвее, но тема плавно сошла на талии секретарш. Пошутили и разошлись ни с чем.

[ELENA_VLAD]

R 3 вопросу: величина окружности талии определяет объем висцерального (перипортального, локализующегося в малом сальнике и т.д.) жира. Именно эта, определяемая на уровне нашей талии, жировая ткань является метаболически активной, липолиз в ее клетках увеличивает содержание СЖК и инициирует каскад метаболических нарушений, атерогенной направленности. А жир в области бедер и ягодиц метаболически слабо активен. Я так рассказываю терапевтам. Может, этот примитивный подход и придирки к "ОТ" Вас удовлетворит?

[olgakdr]

Ох, я понимаю это, Вы мне как студенту
А на какие цифры Вы ориентируете своих пациентов?

[Melnichenko]

На реальные цифры и цели следует ориентировать пациентов и студентов


Еще раз - точное представление о висцеральном жире вы получите не с помощью сантиметровой ленты ( равно как и точное представление о вате в диване вы получите не измеряя его длину ленточкой от ИКЕА )

Есть забавное фото : два резидента английской клиники ( индус и англичанин ) рядом в халатиках и брючках - два стройненьких одинаковых вьюноши,их ИМТ вообще равны ( 22 кг/м2), с окружностью талии ( ее еще измерять надо научиться ) разница на см , при МРТ - висцеральное ожирение у индуса

Поэтому и вводились разные требования к окружности талии в разных популяциях при постановке д-за метсин

Если говорить о рисках СД при тех или иных компонентах метсина - ради Бога, есть лит-ра
Я должна вам вытащить? Или сами найдете?

[Melnichenko]

Вот посмотрите, что умные люди в международном масштабе сказали про метсин ( заметьте, не мы этот термин предложили )


"""Проведенный нами анализ показывает, что в настоящее время не хватает слишком большого количества существенно важной информации, чтобы называть это «синдромом»

До тех пор, пока необходимые исследования не будут завершены, клиницисты должны оценивать и лечить все имеющиеся у конкретного пациента факторы риска ССЗ, независимо от того, соответствует пациент критериям «метаболического синдрома» или нет"""

То есть люди говорят: ребята, мы погорячились, у этой ситуации нет четких критериев, которые что- либо вообще добавляли бы к ситуации, и вообще так наколобродили с критериями WHO для метсина, что эти самые критерии в трезвом уме и здравой памяти не выполнить ваааще

Более того, мы наконец- то просчитали, что во всех прежних критериях ( а их ажник 5 вариантов - отнюдь не два ) обязательными были НТГ или диабет - а это самые мощные факторы риска ИБС, и если выбросить диабет и умножать все остальное друг на друга в первоисточниках ( а на эту работу можно подвигнуть только группу математиков и сделать мета-анлиз по работам по критериям IDF, да еще проследить проспективно )тогда можно ответить на вопрос , чаще ли будет СД у лица с нормальной глюкозой, но с ведром триглицеридов, или де с оной же , но с АГ ( тут как черт из ладана выскакивает лечение обоих ситуаций- а ну как добрая тетя нам все испортит ведром никотиновой кислоты у лиц с ТГ, а другой врач- вредитель навредит ведром гипотиазида при АГ?)

Вы так себе мощность такого исследования представляете? И что это изменит в Вашей жизни?

Я привлекла дипломников ВМК МГУ ( злоупотребив семейными связями) на ответ на вопрос о роли собствено диабета во всех грехах метсина по разным критериям примерно с год назад ( после перевода Аней и публикации в О и М ее перевода и ребята подтвердили, что без диабета все не смотриться, но они еще ( умные люди ) сказали мне , что даже по критериям IDF в одной этнической группе ( типа люди советские ) получится у меня 16 или 32 фенотипа ( если понимать под ними еще и лабораторию допустимую ) - то бишь лечить -то я все равно буду , исходя из реального истории болезни

А если к этой нашей забавной дискуссии ( как возмущались Ваши колеги кардиологи, решавшие вопрос о сравнительной пакостности гипергликемии и дислипидемии : все о какой-то кухне говорите, московский проф Мельниченко , дикость какая ) добавить тот любопытный факт, что НИКОГДА и НИКТО НИКАКИХ проспективных исследований на нашей дивной популяиции и не думал проводить ( кухонная проза нашей жизни ) , что мы все подбираем чужие данные - нам не до их проблем, у них метсин достигает 40-50 % в группе 60-70 лет , а где нам взять такую группу для прспективных ? За кем следить? При нашей -то средней продолжительности ..Кто бы еще раздельно оценил риски для разных метсиновских групп в разных возрастах Может , у наших дам и талия дб другая - если кто и влез в родню, так разве что татарин ..
Словом, что нам с того метсина сейчас?

[olgakdr]

Общая мысль ясна, спасибо, что нашли время для комментария. Не сомневаюсь также, что каждому - своё: что русскому хорошо, то немцу смерть и наоборот. Надо думать, что американцы создавали свои нормы для себя. А IDF старалась, видимо, почти для всего земного шара (пишут о европеоидах, разных жителях азии, этнических южно-и центрально-американцах). АФриканцы остались "не охваченными". Стало быть, американцу позволительно быть толще, а прочим - не шире 94 или 80 см. Да еще если измерить не в традиционном месте, а на уровне гребней подвздошных костей, как, порой, советуют... По критериям IDF крайне трудно будет уложиться в норму
Придется обходиться сантиметром, хоть он и не обладает всеми преимуществами МРТ. Да и не это главное, потому что главное - зачем измерять. Чтобы сказать больному, к примеру, что у него признаки абдоминального ожирения (я сейчас не говорю о "мс", только об ожирении), если от этого не избавиться, есть риск получить ССЗ или СД.
В первом сообщении я написала о сравнительном анализе группы факторов риска СД (буду теперь так называть) по критериям американцев и МДФ. По этим двум версиям различие есть, по крайней мере, в ОТ и глюкозе натощак. Исследование европейское (за неимением отечественных сетовать пока бесполезно на это, лучше такое, чем в американской популяции), показало, что менее жесткий подход NCEP ведет к более точному прогнозу СД. Так при каких цифрах на сантиметровой ленте Вы скажете пациенту - худей, дружок, иначе диабет на носу (в более литературной форме, естественно)? Понимаете, официальные рекомендации МДФ, ЕОК трубят о том, что нужно быть очень стройными, не толще 94 и 80 см в талии, не обращая внимания на то, что ещё в 2007 году опубликованы результаты не хилого европейского же исследования, которые говорят: не надо беспокоиться так рано, подождите до 102 и 88 см, большой прогностической разницы, по крайней мере, нет. А "критические значения" прилично отличаются: плюс/минус трамвайная остановка, не 1 см).
Не надо больному и доктору преждевременно суетиться. Есть разница? Есть. Возможно, рекомендации отстают, возможно, я не понимаю чего-то. Не господь Б-г, имею право что-то и не понять.
С уважением к собеседникам.

[Anna_Shvedova]

Мы ориентируем на ИМТ менее 25 или хотя бы хоть немного менее того, что имеется, а также ОТ менее 102М и 88Ж. Термином метаболический синдром не пользуемся, диагноза такого не ставим, да его и в МКБ нет. Видим избыток массы тела - проверяем липиды, АД, глюкозу натощак, иногда ОГТТ, иногда ТТГ. И таки да, сильно беспокоимся при любом отклонении глюкозы от нормы. Но это я за себя сказала. Некоторые кардиологи, эндокринологи и почему-то гинекологи сильно полюбили измерять у пациентов С-пептид и ИРИ, а по результатам назначать метформин.

[Melnichenko]

Ситуация с Вашим вопросом, Ольга Валерьевна , имеет еще одну своеобразную столрону
К тому моменту, когда началась критика термина метсин,я попробовала ( часттично уже писала ) перепроверить оригинальные работы, высчитывавшие комбинированные риски

Так вот, даже математические модели, по которым эти самые комбинации высчитывались, сами по себе могут быть взяты в работу при одном допущении : если мы ЗНАЕМ, что искомые параметры между собой связаны причинно - следственно или же у них всех ОДНА общая причина ( почему-то в литературе эта сугубо методическая сторона вообще не обсуждается), а мы НЕ знаем, имеет ли гликемия более 5,6 ммоль/л окружность талии более 90 см у японки ( разница таки есть в критериях) ОДНУ причину
То есть при желании можно обсуждать методические погрешности - но мы ведь не математики
Нам куда важнее, что среди миллионов некомпенсированных гипертоников с ОНМК и некомпенсированных слепых диабетиков с отрезанными ногами мы наконец-то нашли волнующую тему - какой быть талии у русских