#16
|
||||
|
||||
Случай интересный и прямо скажем не такой частый. Можно конечно делать PFA100 и смотреть к чему пациент резистентен. Думаю, что в вашем случае, когда уже произошел тромбоз, да еще несколко раз вся поверхность стента изнутри представляет собой сплошную тромбогенную субстанцию. Он у вас затромбируется по всякому. Даже если вы его откроете на паду дней, пациент получит Q wave инфаркт через пару недель скорее всего с летальным исходом.
Скорее всего нужно признать свое фиаско и лечить пациента обычным аспирином и высокими дозами статинов в ожидании развития коллатералей. После этого через пару недель (месяцев) повторить стесс тест с SPECT и посмотреть есть ли смысл туде вообще еще лазить. Если будет что спасать, то сделайте ему single vessel CABG из LIMA и все. PS: Повышать дозы как аспирина так и плавикса смысла нет. 75 мг плавикса блокирует точно такоеже количество тромбоцитов (одинаковый пул), что и 600 мг. Разница только в скорости наступления эффекта. |
#17
|
||||
|
||||
Уважаемый Александр,
по-моему в Россию PFA-100 еще не завозили, только турбидиметрич. аггрегатометрия доступна, а почему бы и не варфарин? Еще одно описание повторных стент-тромбозов и обнаруженный дефицит протеина С успешно купирован варфарином: Int J Cardiovasc Imaging. 2006 Jun-Aug;22(3-4):333-7. Recurrent acute stent thrombosis associated with protein C and S deficiencies.Acar G, Dogan A, Altinbas A, Turker Y. Department of Cardiology, Sevket Demirel Heart Center, Suleyman Demirel University, Isparta, Turkey. Protein C and protein S deficiencies may uncommonly be responsible for coronary arterial thrombosis. We report a young woman with recurrent acute stent thrombosis due to the deficiency of protein C and S. After coronary stenting, stent thrombosis occurred two times despite aggressive antiplatelet therapy, including aspirin, clopidogrel and glycoprotein IIb/IIIa inhibitor. This report suggests that the deficiency of protein C and S should be born in mind in a young patient with recurrent thrombotic events, and that anticoagulants in addition to antiplatelet agents considered in the presence of their deficiency.
__________________
Искренне, Вадим Валерьевич. |
#18
|
|||
|
|||
Цитата:
Если можно примеры, а я свои... P.S. Цитата:
|
#19
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Не все так очевидно. Это зависит от причины резистентности. Она вполне может быть не на рецепторном уровне, а, например, на этапе образования метаболитов. Приведу короткую цитату из пространного review: "In recent clinical studies of patients undergoing stenting, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a higher level of plateletinhibition, lower mean posttreatment reactivity to ADP, and a lower incidence of nonresponsiveness when compared to a 300 mg dose.Moreover, a 600 mg clopidogrel loading dose was associated with a narrower response profile." Vol. 19, No. 5, 2006 Journal of Interventional Cardiology Подчеркиваю. "higher level of plateletinhibition", а не скорость наступления ингибирования. |
#20
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#21
|
||||
|
||||
В приложении к конкретному пациенту тромбоз случился трижды не смотря на адекватную (минус 2b3a) тарапию. Не думаю, что есть достаточно данных, чтобы доказательно утверждать что с таким пациентом делать. Я бы придерживался принципа "не навреди". Кстати какртинки мы так и не увидели. А что если там 65% было? .
|
#22
|
||||
|
||||
Цитата:
|
|
#23
|
|||
|
|||
Цитата:
При острых и подострых тромбозах % летальности несколько (раза в два) меньше: " Most stent thromboses occurred within the first two days after the procedure, and events after one week were rare. With thrombosis mortality was 19% at one month and 21% at six months" источник - DE Cutlip et al. Stent thrombosis in the modern era. A pooled analysis of multicentre coronary stent clinical trials. Circulation 2001 103: 1967-1971. Чем больше времени прошло после стентирования, тем меньше вероятность получить тромбоз стента (так что прогноз о Q ИМ через пару недель, надеюсь не оправдается) |
#24
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
#25
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#26
|
|||
|
|||
Одобрить не получается (лимит). У нас также (у стабильных пациентов) "последнее слово" за кардиологами. Мы лишь обозначаем техническую возможность/невозможность и аргументы "за и против", пациент получает всю информацию и принимает решение (м.б. странно, но "отказников" мало). Бывают анекдотичные ситуации - пациент с ОКС (Tr (-)) при поступлении отказывается от КАГ, затем из ОРИТ переводится в палату (стабильный), и начинает требовать коронарографию, аргументируя, что у соседей по палате (практически всех) "венки сердца видны" на картинках, а у него картинок нет (90% пациентов потомственные пролетарии). Никакие доводы не действуют - кардиологи сдаются и активно "навяливают" этих отказников нам, проще сделать, чем отказать.
P.S. КАГ и BMS все бесплатно. |
#27
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#28
|
||||
|
||||
В продолжение этой темы - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
#29
|
|||
|
|||
К счастью, на сегодняшний момент пессимистические прогнозы не оправдались. Больному сделали контрольную КАГ и вчера он был выписан. Имеет ли смысл продлить терапию плавиксом, более чем 12 мес? И нуждается ли он в терапии непрямыми антикоагулянтами?
|
#30
|
|||
|
|||
|